Hepatobiliäre Chirurgie
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Diese Seite dient der Information von Patienten und niedergelassenen Kollegen. Sie soll eine Übersicht und eine Darstellung der Erkrankungen aus der Sicht der Chirurgie bieten. Diese Kurzinformation ersetzt selbstverständlich nicht das persönliche Gespräch des Patienten mit seinem behandelnden Arzt. Zur Beantwortung von Fragen stehen Ihnen jederzeit die Mitarbeiter unserer Klinik zur Verfügung
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Der Bereich hepatobiliäre Chirurgie beschäftigt sich mit Erkrankungen der Leber und der Gallenwege. Die Behandlung von Patienten mit akuten oder chronischen, benignen oder malignen Lebererkrankungen erfolgt am Universitätsklinikum Düsseldorf interdisziplinär durch die Fachbereiche Chirurgie, Gastroenterologie, Radiololgie, Onkologie und Pathologie. Grosse chirurgische Erfahrungswerte, kombiniert mit einem breiten Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, sorgen für Sicherheit und Effektivität bei unseren chirurgischen Lebereingriffen und ermöglichen so auch ausgedehnteste Leberoperationen bei Patienten. Ergibt sich primär keine Indikation für eine kurative Leberresektion, so können weiterführende bzw. alternative Behandlungsmöglichkeiten, wie z.B. die portalvenöse Embolisation oder die Radiofrequenztherapie durchgeführt bzw. onkologische Therapien eingeleitet werden.
Die Lebertransplantation zur Behandlung des akuten bzw. chronischen Leberversagens, sowie als kurative Alternative zur Leberresektion beim hepatozellulären Karzinom wird ebenfalls in naher Zukunft Bestandteil unseres Therapiespektrums sein.
Bei Verdacht oder Nachweis eines Lebertumors bietet die Lebersprechstunde unserer Allgemein- und Viszeralchirurgischen Klinik kompetente Beratung und ermöglicht die Evaluation chirurgischer Therapieoptionen bzw. die Einleitung weiterführender diagnostischer Schritte.
Informationen über unser hepatobiliäres Leistungsspektrum, anatomische Grundlagen, sowie wesentliches über häufige Tumorerkrankungen der Leber und aktueller Behandlungsstrategien finden Sie auf unseren Internetseiten.
Anatomischer Aufbau der Leber
Topographische Anatomie der Leber
Die Leber ist das zentrale Organ des gesamten Stoffwechsels und die größte Drüse des Körpers. Die menschliche Leber wiegt ca. 1500 bis 2000g und liegt größtenteils im rechten Oberbauch. Topographisch lässt sich die Leber durch makroskopisch sichtbare Strukturen in 4 Lappen unterteilen
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Segmentanatomie der Leber nach C. Couinaud
Von wesentlicher Bedeutung für die Durchführung von Leberesektionen und Teillebertransplantationen ist die funktionelle Anatomie der Leber. Die Geschichte der funktionellen Leberanatomie beginnt mit J. Cantlie 1897, der durch Injektion von Farbstoff in die Pfortader zeigte, dass die Grenze zwischen linkem und rechtem Leberlappen nicht wie meist angenommen am Lig. falciforme verläuft, sondern entlang einer fiktiven Linie vom Gallenblasen-fundus bis zur suprahepatischen V. cava inf. Diese Grenzebene nach J. Cantlie unterteilt die Leber in zwei funktionelle Hälften und begrenzt den „wahren“ rechten und linken Leberlappen
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Tumoren der Leber
Die Differentialdiagnose fokaler Leberläsionen ist aufgrund des breiten Spektrums möglicher Diagnosen nicht immer einfach und erfordert im Zweifel umfangreiche bildgebende Diagnostik sowie ggf. die histologische Differenzierung des Tumors mittels Feinnadelbiopsie. Zur Tumordifferenzierung sollten die ausführliche Anamnese sowie die Umstände unter welchen der vermeintliche Lebertumor entdeckt wurde unbedingt in die Interpretation miteinbezogen werden. Bei Tumoren die primär in der Leber entstehen unterscheidet man gutartige (benigne) von bösartigen (malignen) Tumoren. Lebermetastasen sind sekundäre Absiedelungen von bösartigen Tumoren, die außerhalb der Leber (extrahepatisch) entstanden sind.
Gutartige Lebertumoren und zystische Leberveränderungen
Primär benigne Lebertumoren sind häufig asymptomatisch und werden als Zufallsbefund diagnostiziert. Sie bedürfen in der Regel keiner chirurgischen Therapie, da sie häufig größenkonstant sind und keine Metastasen verursachen. In manchen Fällen führen jedoch die Größe des Tumors sowie verdrängendes Wachstum zu einer klinischen Symptomatik, die eine chirurgische Behandlung nach sich zieht. Bei klinischen Symptomen (z.B. Schmerzen) bzw. Komplikationen wie Blutung oder Ausbildung einer Cholestase bei Obstruktion des Gallengangsystems sollte daher eine Resektion des benignen Tumors erwogen werden. In diesen Fällen sollte die erforderliche Leberresektion jedoch sparsam, ohne wesentlichen Sicherheitsabstand erfolgen.
Wesentliche Ausnahme ist der Verdacht oder Nachweis eines Leberzelladenoms, welches aufgrund der potentiell malignen Entartungsgefahr und möglicher Blutungskomplikationen nach onkologischen Kriterien primär chirurgisch entfernt werden sollte.
Weitere Informationen zur Diagnostik und Therapie gutartiger Lebertumoren finden Sie auf den folgenden Seiten:
1. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Von allen benignen Lebertumoren nicht-vaskulären Ursprungs ist die FNH die Häufigste. Etwa ¾ aller benignen Lebertumoren, die nicht einem Hämangiom entsprechen sind FNH. Die FNH findet sich in einem Verhältnis von 9:1 überwiegend bei Frauen im Alter von 20-50J. Bei Kindern beträgt der Anteil 2% aller Lebertumoren.
Die FNH ist keine Neoplasie im eigentlichen Sinn, sondern entspricht histopathologisch vielmehr einem hyperplastischen, regenerativen Knoten. Pathogenetisch wird die Entwicklung der FNH als Response auf eine lokale Hyperperfusion zurückgeführt, die im Zusammenhang mit einer arteriellen Gefäßanomalie steht. Die häufige Assoziation mit einer herediteren, hämorrhagischen Teleangiektasie, sowie hepatischen Hämangiomen stärkt die Hypothese, dass es sich bei der FNH um eine kongenitale Gefäßanomalie handelt. Des weiteren wird ein Zusammenhang mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva diskutiert.
Die FNH findet sich häufig (>80%) als solitärer Knoten und ist in der Regel kleiner als 5cm. Charakteristisches Merkmal ist eine sternförmige Narbe mit einem abnorm großen arteriellen Gefäß im Zentrum der Läsion
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Der Nachweis einer FNH erfolgt häufig zufällig, im Rahmen einer Bauchoperation oder anderweitigen Abklärungsuntersuchungen mittels bildgebender Verfahren wie CT oder MRT. Symptome im direkten Zusammenhang mit einer FNH finden sich in der Regel nicht. Die Diagnosesicherung erfolgt letztlich durch Ausschluss anderer möglicher Lebertumoren und der Darstellung ihrer typischen Charakteristika im CT oder MRT. Bei Unklarheit kann im Einzelfall eine Feinnadelbiopsie zur Diagnosesicherung hilfreich sein.
Eine chirurgische Therapie ist aufgrund des fehlenden Entartungsrisikos und der Stabilität des Tumors in der Regel nicht erforderlich. Eine Verlaufsbeurteilung nach 3 und 6 Monaten erscheint ausreichend um die Stabilität des Tumors zu bestätigen
2. Leberzelladenome
Adenome der Leber sind prinzipiell benigne epitheliale Lebertumoren, die sich in einer ansonsten normalen Leber entwickeln. Aufgrund des pathogenetischen Zusammenhangs mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva findet sich das Leberzelladenom überwiegend bei jungen Frauen im Alter von 20-40 Jahren als solitärer Tumor, mit typischer Lokalisation im rechten Leberlappen. Die Größe variiert zwischen 1-30cm.
Histopathologisch erscheinen Leberzelladenome als weiche Tumoren mit großen prominenten Gefäßen an der Tumoroberfläche sowie Blutungs- und Nekrosezonen innerhalb des Tumors. Normalerweise ist der Tumor nicht durch eine bindegewebige Kapsel begrenzt. Dies erklärt das Risiko einer akuten Blutung in die freie Bauchhöhle.
Die Diagnose erfolgt häufig zufällig im Rahmen unspezifischer abdomineller Beschwerden, durch Sonographie, CT oder MRT
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Die Differenzierung eines Leberzelladenoms von einer FNH ist bildmorphologisch mittels Sonographie, CT und MRT nicht selten schwierig und lässt sich auch durch eine Feinnadelbiopsie nicht immer zweifelsfrei ermöglichen.
Es wird empfohlen alle symptomatischen Leberzelladenome chirurgisch zu entfernen. Lässt sich ein asymptomatisches Leberzelladenom nicht durch sicheren Nachweis eines anderen benignen Tumors ausschließen, sollte aufgrund der potentiellen Entartungsgefahr, unabhängig von der Tumorgröße ebenfalls eine Tumorresektion durchgeführt werden. In diesen Fällen dient der chirurgische Eingriff nicht nur der Diagnosesicherung, sondern ist gleichermaßen kurativ.
3. Leberhämangiom
Hepatische Hämangiome zählen zu den häufigsten benignen Tumoren der Leber. Pathogenetisch handelt es sich hierbei um kongenitale Gefäßanomalien die sich im Verhälnis 3:1 häufiger bei Frauen finden. Die Größe variiert von wenigen Millimetern bis >20cm, wobei die meisten Leberhämangiome <5cm sind. Hepatische Hämangiome sind in der Regel asymptomatisch und werden daher häufig erst im Alter von 30-50 Jahren zufällig diagnostiziert. Symptome wie z.B. Schmerzen oder Unwohlsein im rechten Oberbauch finden sich in der Regel bei jüngeren Frauen mit Hämangiomen >4cm. Die Diagnose erfolgt zuverlässig aufgrund typischer morphologischer Charakteristika durch Ultraschall, CT oder MRT
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Symptomatische Hämangiome sollten nach Ausschluss anderer Schmerzursachen je nach Größe enukleiert oder durch eine Leberresektion entfernt werden. Eine prophylaktische Resektion asymptomatischer Hämangiome ist aufgrund der geringen Blutungsgefahr nicht indiziert. Nicht-chirurgische Verfahren wie die arterielle Embolisation besitzen die Gefahr einer Abszessbildung.
4. Dysontogenetische Leberzysten, Zystadenome, Zystadenokarzinome
Einfache Leberzysten sind in der Regel asymptomatische, mit klarer Flüssigkeit gefüllte Raumforderungen, die sich überwiegend im rechten Leberlappen finden. Sie besitzen keine Verbindung zum biliären Gangsystem. Die Größe variiert sehr stark von wenigen Millimetern bis zu sehr großen Zysten mit einem Volumen von >1Liter. Symptomatische große Zysten finden sich wesentlich häufiger bei Frauen (9:1). Die Diagnose erfolgt meist zufällig durch Sonographie, CT oder MRT
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Zur Therapie symptomatischer Leberzysten hat sich die laparoskopische Zystenentdeckelung etabliert und bewährt. Die Zystenpunktion und Aspiration hingegen ist mit einer hohen Rezidivrate assoziert.
Zystadenome oder Zystadenokarzinome sind sehr seltene Tumorentitäten in der Leber. Bei Verdacht oder Nachweis eines derartigen zystischen Tumors sollte die Entfernung durch eine Leberresektion erfolgen.
5. Echinokokkose
Die Echinokokkose ist eine nicht selten schwer verlaufende Erkrankung, die durch Infektion mit Bandwurmspezies entsteht. Bandwürmer sind Parasiten, deren Entwicklungszyklus von Wirtswechseln geprägt ist. Für den Menschen von Bedeutung sind Hunde- (Echinococcus granulosus) und Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis). Die zystische Echinokokkose wird durch E. granulosus, die alveoläre Echinokokkose durch E. multilocularis hervorgerufen.
Die Infektion erfolgt über verunreinigte Nahrung, durch Aufnahme von Wurmeiern. Die Erreger gelangen im Anschluss hämatogen in die Leber, Lunge oder andere Organe, wo sich die finnenhaltigen Zysten entwickeln. Der Hundebandwurmbefällt in etwa 60% die Leber und in etwa 20% die Lunge, während der Fuchsbandwurmsich fast immer in der Leber (98%) befindet. Die Inkubationszeit ist sehr unterschiedlich und kann Monate bis Jahre dauern.
In der Leber entwickeln sich flüssigkeitsgefüllte, zystische Raumforderungen, die die Protoskolizes der Wurmlarven enthalten. Die Krankheitssymptomatik wird hauptsächlich durch die raumfordernde Wirkung der Echinokokkuszysten geprägt. Die langsam fortschreitende Erkrankung beginnt meist mit Oberbauchschmerzen, Hepatomegalie oder Ikterus.
Häufig ist aufgrund der großen Kompensationsfähigkeit der Leber bei Diagnosestellung bereits ein Großteil des Organs vom Parasiten durchwachsen.
Die Diagnose erfolgt durch Sonographie, CT und serologische Untersuchungen. Differentialdiagnostisch sollte vor allem ein Amöbenabszess ausgeschlossen werden.
Bei großen Zysten empfiehlt sich die Durchführung einer operativen Perizystektomie, unter begleitender antiparasitärer Behandlung mit Albendazol oder Mebendazol. Die antiparasitäre Behandlung sollte mindestens 4 Tage vor dem Eingriff beginnen und danach für drei Monate bei kompletter Resektion von Echinokokkus granulosus und 2 Jahre bei Erkrankungen durch Echinokokkus multilocularis fortgesetzt werden. Intraoperativ werden die Zysten vor Durchführung der Perizystektomie punktiert, drainiert und durch Injektion von hypertoner Glucose-Lösung oder 70-95%igem Ethylalkohol desinfiziert, um eine peritoneale Aussaat zu verhindern
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6. Pyogener Leberabszess
Die häufigste Ursache für die Entwicklung eines pyogenen Leberabszesses ist in 40-60% eine fortgeleitete Infektion der Gallenwege sowie die hämatogene Absiedelung im Rahmen einer bakteriämischen Sepsis. Die maligne Gallenwegsobstruktion kann ebenfalls Ursache eines pyogenen Leberabszesses sein.
Typische klinische Symptome sind Fieber, Oberbauchbeschwerden, laborchemische Infektions-zeichen, ggf. mit Anstieg der Transaminasen, Schwächegefühl sowie Übelkeit und Erbrechen. Die bildgebende Diagnostik erfolgt in der Regel durch Sonographie und CT (Abb. 9). Mikrobiologische Untersuchungen des Abszesses geben bei unklarer Genese Hinweise auf die Quelle der pyogenen Infektion. Häufigste Erreger sind gram-negative Erreger und Enterokokken aus dem Gastrointestinaltrakt. Differentialdiagnostisch sollte ein Amöbenabszess ausgeschlossen werden, insbesondere wenn eine Reiseanamnese in entsprechende Endemiegebiete vorliegt. Die Differenzierung erfolgt durch serologische Untersuchungen. Bildmorphologisch (Sonographie, CT) lässt sich ein pyogener Abszess nicht von einem Amöbenabszess abgrenzen.
Die Therapie eines pyogenen Leberabszesses erfolgt in der Regel durch antibiotische Therapie in Kombination mit einer interventionellen perkutanen Abszeßdrainage. Bei komplexen Abszessformationen kann eine offene chirurgische Abszessdrainage, ggf. mit Leberteil-resektion vorteilhaft sein.
Im Gegensatz zum pyogenen Leberabszess erfordert der Amöbenabszess nur eine antibiotische Therapie. Die Abszessdrainage ist in der Regel nicht erforderlich.
Bösartige Tumoren der Leber und der Gallenwege
Bösartige Lebertumoren entstehen primär durch maligne Entartung leberspezifischer Zellen (Hepatozyten bzw. Gallengangsepithelien) oder sekundär im Rahmen einer extrahepatischen Tumorerkrankung durch hämatogene Verschleppung des Primärtumors. Lebermetastasen im Rahmen einer extrahepatischen Tumorerkrankung stellen die häufigste Form maligner Lebertumoren dar. Primäre Lebertumoren, wie z.B. das hepatozelluläre Karzinom sind dagegen eher selten und häufig (>80%) mit einer Leberzirrhose assoziiert. Jeder maligne Lebertumor sollte nach onkologischen Gesichtspunkten, sofern möglich einer chirurgischen Therapie zugeführt und operativ entfernt werden.
1. Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Das hepatozelluläre Karzinom ist ein primärer Lebertumor der sich für gewöhnlich im Rahmen chronischer Lebererkrankungen entwickelt. Aufgrund der Größe der Leber und fehlender pathognomonischer Symptome wird das HCC häufig erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Das Alter der Patienten liegt bei Erstdiagnose daher zwischen 50-60 Jahren. Für viele Patienten gibt es zu diesem Zeitpunkt häufig keine kurativen Therapieoptionen mehr. Tumorgröße, Gefäßinvasion, schlechte Leberfunktion sind meist verantwortlich für eine schlechte Prognose. Die mediane Überlebensrate beträgt daher nach Diagnosestellung ungefähr 6-20 Monate.
Das HCC ist häufig Spätfolge einer Leberzirrhose und daher eng assoziiert mit einer chronischen Hepatitis B oder C-Infektion, chronischem Alkoholabusus, primär biliärer Zirrhose (PBC) oder bestimmten angeborenen Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson). Als weiterer Risikofaktor gelten bestimmte Giftstoffe wie z.B. Aflatoxin.
Patienten die im Verlauf ihrer Erkrankung ein HCC entwickeln zeigen neben den Symptomen ihrer Grunderkrankung in der Regel keine weiteren tumorspezifischen Symptome. Ein Teil der Patienten entwickelt Oberbauchschmerzen, Gewichtsverlust, einen palpablen Tumorknoten oder seltener eine obstruktive Cholestase. Diese Symptome sind jedoch nicht selten mit einem fortgeschrittenen Tumorstadium assoziiert.
Die Diagnose eines HCC erfolgt durch Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren. Erster Hinweis auf das Vorliegen eines HCC ist häufig die Erhöhung des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Verlauf einer chronischen Lebererkrankung. Die bildgebende Diagnostik erfolgt durch Sonographie, CT und/oder MRT (Abb. 10). Zum Ausschluss von Fernmetastasen kann die Durchführung eines FDG-PET hilfreich sein. Der CT und/oder MRT-morphologische Nachweis eines hypervaskulären Tumors, in Patienten mit einer Leberzirrhose und AFP-Erhöhung im Serum machen die Diagnose eines HCC nahezu sicher, so dass keine weitere Diagnostik zur Sicherung der Diagnose notwendig ist. Bei Patienten ohne Leberzirrhose und einem unklaren Lebertumor, der nicht eindeutig einem Hämangiom oder einer FNH zuzuordnen ist muss im Zweifel durch eine perkutane Leberbiopsie die Dignität des Tumors bestimmt werden. Das Serum-AFP ist vor allem bei kleineren Karzinomen in bis zu 40% der Fälle im Normbereich.
Bei etwa 30% der Patienten mit einem HCC findet sich keine Leberzirrhose. Die Therapie der Wahl ist die kurative Leberresektion mit maximaler Radikalität. Ist das Karzinom aufgrund seiner Größe primär nicht-resektabel sollte die Option einer portalvenösen Embolisation zur Steigerung der funktionellen Reserve geprüft werden. Eine Leberresektion ist dann möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt (4-6Wochen später) realisierbar.
Die chirurgischen Therapieoptionen des HCC sind jedoch aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums oder dem Vorliegen einer Leberzirrhose bei Diagnosestellung häufig limitiert. Als primäre Therapieoption sollte trotzdem eine kurative Leberresektion angestrebt werden. Ist diese aufgrund einer schlechten Leberfunktion und mangelnder funktioneller Reserve nicht möglich, kann die Lebertransplantation (LTX) bei strenger Indikationsstellung eine kurative Alternative zur Leberresektion sein. Die Indikationsstellung zur Lebertransplantation bei HCC erfolgt gemäß den „Mailänder- bzw. Mazzaferro-Kriterien“. Dementsprechend sollte eine Lebertransplantation nur durchführt werden, wenn der Tumordurchmesser ?5cm ist bzw. maximal 3 Tumorknoten mit einem Durchmesser ?3cm vorhanden sind. Für Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose und einem HCC ist die Transplantation allerdings die einzig kurative Therapieoption. Limitierender Faktor zur Durchführung einer LTX ist jedoch die Wartezeit auf ein geeignetes Spenderorgan. Zur Begrenzung des lokalen Tumorwachstums während der Wartezeit hat sich die perkutane Radiofrequenzablation (RFA) oder die transarterielle Chemoembolisation (TACE) als Monotherapie oder in Kombination bewährt. Einen Fortschritt in dieser Situation erbrachte die Einführung der Erwachsenen-Leberlebendspende. Die Verkürzung der Wartezeit sowie die bessere Organqualität, bei Vorhandensein eines geeigneten Spenders, verschaffen diesen Patienten einen deutlichen Überlebensvorteil.
Ergibt sich keine Indikation zur Leberresektion oder Lebertransplantation kann als palliative Maßnahme perkutan oder offen eine lokale Tumordestruktion durch Radiofrequenzablation unter Erhalt des gesunden Lebergewebes durchgeführt werden.
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2. Tumoren der Gallenwege und Gallenblase
Karzinome der Gallenwege (Cholangiokarzinome) entwickeln sich aus den Epithelzellen der intra- und extrahepatischen Gallengänge. Die Klassifikation der Gallenwegskarzinome erfolgt entsprechend ihrer anatomischen Lokalisation. Dementsprechend unterscheidet man intrahepatisch, perihilär (im Bereich der Hepatikusgabel) und extrahepatisch (distal) wachsende Gallengangskarzinome
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Das cholangiozelluläre Karzinom ist mit einer Inzidenz von 0,01-0,02% eher selten und findet sich etwas häufiger bei Männern als bei Frauen. Typisches Alter bei Diagnose sind 50-70 Jahre. Bei Patienten mit bekannten Risikoerkrankungen wie Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) oder zystischen Gallengangsveränderungen (Caroli-Syndrom) findet sich das Karzinom in der Regel 1-2 Lebensdekaden früher. In 30-40% ist das cholangiozelluläre Karzinom mit einer Cholelithiasis assoziiert. Histopathologisch handelt es sich in >90% um Adenokarzinome.
Die Diagnose cholangiozellulärer Karzinome erfolgt häufig erst im weit fortgeschrittenen Tumorstadium, da die betroffenen Patienten lange Zeit symptomfrei sind
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Die Diagnosesicherung und Darstellung der Tumorausdehnung erfolgt in erster Linie durch bildgebende Verfahren wie Sonographie, CT, MRT und/oder MRCP. Die ERCP als invasives diagnostisches Mittel ermöglicht die Darstellung der Gallenwege und die Entnahme einer Bürstenzytologie zur histologischen Sicherung des Karzinoms. Als Tumormarker sollte CA19-9 im Serum bestimmt werden. Trotz ausgedehnter Diagnostik kann in vielen Fällen die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinoms nicht eindeutig nachgewiesen werden, so dass sich häufig erst durch eine chirurgische Exploration die Diagnose sichern lässt.
Einzig kurative Therapie ist die vollständige chirurgische Resektion des Tumors. Die Lebertransplantation zur kurativen Therapie des cholangiozellulären Karzinoms ist derzeit noch umstritten und wurde bei strenger Selektion bislang nur in Einzelfällen durchführt.
Bei Inoperabilität des Tumors sollte als palliative Maßnahme die Anlage einer biliären Drainage versucht werden. Biliäre Drainagen verbessern die Symptomatik sowie die Lebensqualität. Die Drainage kann extern durch perkutane Kathetereinlage in einen intrahepatischen Gallengang oder intern durch Ableitung in das Duodenum erfolgen. Lässt sich der Gallenwegstumor endoskopisch passieren kann die Einlage eines Galengangstents den biliären Abfluss gewährleisten.
Gallenblasenkarzinome sind insgesamt selten (<0,5% aller Tumorerkrankungen) und erfordern die vollständige Entfernung der Gallenblase, sowie im lokal fortgeschrittenen Stadium die Mitresektion des umgebenden Lebergewebes mit einem Sicherheitsabstand von >1cm.
3. Lebermetastasen
Tumorzellen eines extrahepatisch gelegenen Karzinoms, die sich durch hämatogene Verschleppung sekundär in der Leber ansiedeln, können sich zu weiteren Tumorknoten entwickeln, die dann als Lebermetastasen bezeichnet werden. Lebermetastasen im Rahmen einer extrahepatischen Tumorerkrankung stellen die häufigste Form maligner Lebertumoren dar. So sind >90% aller Lebertumoren in Europa Metastasen. Die häufigsten Lebermetastasen stammen von kolorektalen Karzinomen.
Die Diagnostik erfolgt bei Verdacht oder im Rahmen regelmäßiger Tumornachsorgen durch Sonographie, CT oder MRT
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Kurative Therapie einzelner oder multipler Lebermetastasen ist die vollständige Resektion der Metastasen unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von mindestens 1cm. Die Indikation zur Leberresektion ist unter dem Gesichtspunkt der Prognoseverbesserung nur sinnvoll, wenn sich insgesamt eine R0-Situation erreichen lässt. Prognostisch ist es ohne Relevanz, ob es sich dabei um einen hepatischen Ersteingriff oder um die Resektion einer Rezidivmetastase handelt. In Ergänzung zur präoperativen Diagnostik sollte eine intraoperative Sonographie zur nochmaligen Überprüfung der Resektabilität und zur Festlegung der Resektionsgrenzen durchgeführt werden. Unter onkologischen Gesichtspunkten sollte eine Leberresektion nur nach Ausschluss weiterer, extrahepatischer Absiedlungen durchgeführt werden. Ausnahme sind zusätzliche pulmonale Metastasen, solang diese zweizeitig ebenfalls vollständig (R0) entfernt werden können. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach chirurgischer Entfernung von erstmalig aufgetretenen Lebermetastasen bzw. Rezidiv-Lebermetastasen gleichermaßen 30-40%. Die wiederholte Resektion von Lebermetastasen ist bei erneutem Erreichen einer R0-Situation daher gerechtfertigt.
Lebermetastasen sind aufgrund der extrahepatischen Tumorgenese keine Indikation für eine Lebertransplantation.
Bei inoperablen Lebermetastasen kann die lokale Tumordestruktion mittels Radio-frenquenzablation (RFA), in Abhängigkeit von Anzahl und Größe der Metastasen sowie der funktionellen Leberreserve, zur Prognoseverbesserung sinnvoll sein.
Chirurgische Therapieverfahren
Allgemein
Die Indikation zur Leberresektion ergibt sich bei Nachweis eines malignen oder symptomatischen benignen Lebertumors. Zur Prüfung der Resektabilität erfolgt präoperativ das so genannte „Tumorstaging“. Mittels bildgebender Verfahren wie MRT/MRCP, (Angio-) CT, Sonographie, PET oder ERCP werden Lokalisation und Größe des Tumors, Anzahl multipler Leberherde, sowie das Vorhandensein einer extrahepatischen Tumormanifestation bestimmt. Ziel einer onkologisch sinnvollen Leberresektion ist die kurative (vollständige) Entfernung des Tumors sowie evtl. vorhandener lokoregionärer Lymphknotenmetastasen.
Bei primären Leberkarzinomen (z.B. HCC oder CCC) kann die Lebertransplantation bei strenger Indikationsstellung eine kurative Alternative zur Leberresektion sein.
Die lokale Tumordestruktion mittels Radiofrequenztherapie besitzt eher palliativen Therapiecharakter und ist derzeit keine Alternative zur kurativen Resektion eines Lebermalignoms.
Ist die Dignität des Tumors unklar sollte vor allem bei Nicht-Resektabilität des Tumors eine histologische Abklärung, z.B. durch Tumorbiopsie erfolgen.
1. Leberresektion
Ziel einer onkologisch sinnvollen Leberresektion ist die vollständige Entfernung des Tumors. Die Anzahl multipler Herde oder die Größe des Tumors spielen primär keine Rolle solang das Malignom vollständig unter Erhalt eines für den Patienten ausreichenden, funktionellen Restleberparenchyms erfolgen kann.
Anatomische Leberresektionen erfolgen entsprechend der Segmentanatomie nach J. Cantlie. Leberesektionen können den Erfordernissen entsprechend als (Mehr-) Segmentresektionen oder als Lappenresektionen durchgeführt werden. Erfolgt die Leberresektion sparsam, abweichend von der vorgegebenen Leberanatomie spricht man von atypischen Leberresektionen.
Klassische Resektionslinien sind die Cantlie’sche Linie zur Durchführung einer Hemihepatektomie rechts bzw. links sowie das Lig. falciforme zur Durchführung einer linkslateralen Leberresektion bzw. einer rechtsseitigen Trisegmentektomie
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Die Planung einer Leberresektion erfordert, neben der Beurteilung der onkologischen und technischen Resektabilität eines Lebertumors, vor allem bei ausgedehnten Leberresektionen die präoperative Evaluation des kardiopulmonalen Operationsrisikos sowie der aktuellen Leberfunktion, zur Einschätzung des verbleibenden, funktionellen Restleberparenchyms nach der Operation.
Die präoperative Leberfunktion wird z.B. negativ beeinflusst durch das Vorhandensein einer Fettleber, Leberzirrhose, Cholestase oder Infektion. Die Einschätzung der Leberfunktion erfolgt durch Bestimmung von Serumparametern wie Bilirubin, Albumin, Quick-Wert, Faktor V und Cholinesterase (CHE). Sonographie, CT, Leberbiopsie oder die diagnostische Laparoskopie ergeben vor einer geplanten Leberresektion im Zweifel weitere Auskunft über Vorhandensein bzw. Ausprägung einer Leberzirrhose. Zeigt die Leber bereits Zeichen eines zirrhotischen Umbaus, so sind die Möglichkeiten einer Leberresektion zur Tumorentfernung deutlich limitiert und alternative Therapiemöglichkeiten (z.B. Lebertransplantation, Radiofrequenztherapie) zu prüfen.
In der gesunden Leber lassen sich Leberresektionen bis hin zur rechtsseitigen Hemihepatektomie in der Regel ohne besonderes Risiko für die postoperative Leberfunktion durchführen. Erfordert die intrahepatische Tumorausdehnung in Bezug auf das zu entfernende Lebervolumen eine darüber hinausgehende Leberresektion, so kann sich in diesen Fällen das aktuelle Gesamtlebervolumen limitierend auf die notwendige Resektion auswirken.
Vor ausgedehnten Leberresektionen wie der rechtsseitigen Trisegmentektomie
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Ergeben die genannten Untersuchungen primär keine Indikation zur Leberresektion sollte die Möglichkeit einer portalvenösen Embolisation des tumortragenden Leberlappens, zur Vergrößerung der funktionellen Reserve (Vergrößerung der verbleibenden Restleber) geprüft werden. Eine Leberresektion ist dann möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt realisierbar.
2. Portalvenöse Embolisation / Stammzelltherapie als vorbereitende Maßnahme zur Leberresektion
Die portalvenöse Embolisaton (PVE) ist ein mittlerweile etabliertes Verfahren zur Vergrößerung der funktionellen Reserve der Leber. Für ausgedehnte Leberresektionen, die eine Hemihepatektomie überschreiten gilt die Faustregel, dass das prospektive Restlebergewebe >0,6% des Körpergewichtes (KG) bzw. >25% des totalen Lebervolumens (TLV) betragen sollte, um einem postoperativen Leberversagen aufgrund eines unzureichenden Lebervolumens vorzubeugen. In der Regel ist dies nur bei Durchführung einer rechtsseitigen Trisegmentektomie (erweiterte Hemihepatektomie rechts) von Bedeutung. Zeigt die präoperative Diagnostik in dieser Situation, dass diese Grenzwerte unterschritten werden, ermöglicht die PVE des tumortragenden Leberlappens, eine Vergrößerung der verbleibenden Lebersegmente. Vorraussetzung hierfür sind üblicherweise Tumorfreiheit des prospektiven Restlebergewebes sowie eine erhaltene Regenerationsfähigkeit der Leber.
Die selektive Embolisation (Verschluß) möglichst aller portalvenösen Gefäße des tumortragenden bzw. zu entfernenden Anteiles der Leber erfolgt interventionell-radiologisch. Als vorbereitende Maßnahme hat sich in unserer Klinik die offene Kanülierung einer Mesenterialvene über eine Minilaparotomie etabliert und bewährt
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Die Unterbrechung des portalvenösen Flusses der zu entfernenden Lebersegmente, führt neben einer Hyperperfusion der prospektiven Restlebersegmente, zu einem Regenerationsreiz innerhalb der Leber. Beide Faktoren bewirken eine Vergrößerung der verbleibenden Restleber und führen somit zu einer Steigerung der funktionellen Reserve. Eine kurative Leberresektion unter Erhalt einer ausreichenden Leberfunktion ist häufig im Anschluss, 4-6 Wochen nach erfolgter PVE möglich.
Dennoch wird in manchen Fällen das für eine kurative Leberresektion notwendige Restlebervolumen durch die PVE nicht erreicht. Ein sehr kleines Restlebervolumen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Lebersegmente II/III deutlich <20% TLV), ein unzureichendes Regenerationspotential der Leber oder eine rasche Tumorprogredienz können Gründe sein, warum diese therapeutische Option nicht zum notwendigen Erfolg führt.
Eine sinnvolle und viel versprechende Ergänzung zur PVE ist nach unserer bisherigen Erfahrung und Einschätzung die portalvenöse Applikation autologer (patienteneigener) Knochenmarks-stammzellen in die Leber. Dieser bislang einzigartige Therapieansatz zur Verbesserung der Leberregeneration vor einer ausgedehnten Leberresektion wurde in unserer allgemein-chirurgischen Klinik in Zusammenarbeit mit der Klinik für Herzchirurgie entwickelt und bereits in Einzelfällen am Patienten erfolgreich angewendet
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Im Rahmen einer klinisch-experimentellen Studie konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche Applikation von aufgereinigten CD133(+)-Knochenmarksstammzellen, nach Durchführung einer PVE über den gleichen portalvenösen Zugang, die Regenerationsfähigkeit der Leber signifikant begünstigt und den Volumenzuwachs des prospektiven Restlebergewebes deutlich beschleunigt [Stem Cells 2005; 23(4):463-470]. Die Gewinnung des Knochenmarks erfolgt während der Schleusenanlage zur PVE, die anschließende Separierung der CD133(+)-Knochenmarksstammzellen erfolgt parallel zur Durchführung der PVE.
Aufgrund des deutlichen Mehraufwandes führen wir diese therapeutische Ergänzung zur PVE derzeit nur als ultima ratio bei Patienten im Rahmen einer experimentellen Studie durch, bei denen im Vorfeld mit einem unzureichenden Leberzuwachs nach PVE zu rechnen ist und dementsprechend eine Leberresektion zur Tumorentfernung nicht durchführbar wäre.
3. Radiofrequenzablation (RFA)
Die chirurgische Resektion ist Therapie der Wahl zur kurativen Behandlung primärer Leberkarzinome und (kolorektaler) Lebermetastasen. Eine kurative Leberresektion ist allerdings nur bei etwa 30% der Patienten mit einem malignen Lebertumor möglich. Gründe hierfür sind häufig ein ausgedehnter bilobulärer Tumorbefall der Leber und Irresektabilität aufgrund eines zu geringen Restlebervolumens, eine schlechte Leberfunktion bei präexistenter Leberzirrhose, die Infiltration zentraler Lebergefäße sowie ein hohes Operationsrisiko aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes.
Die lokale Tumortherapie ist ein wichtiges alternatives bzw. komplementäres Behandlungs-verfahren zur Therapie nicht-resektabler Lebertumoren und ermöglicht die lokale Tumorkontrolle unter Schonung des umliegenden Lebergewebes. Neben der perkutanen Ethanol-Injektionstherapie (PEI) stehen mehrere ablative Verfahren zur Verfügung, die entweder durch lokale Hitze- oder Kälteeinwirkung den Tumor zerstören.
In unserer Klinik ist die Radiofrequenzablation (RFA) etabliert und wird regelmäßig zur palliativen Therapie nicht-resektabler Lebermalignome eingesetzt. Die Radiofrequenzablation ist ein weltweit anerkanntes, effizientes und kostengünstiges Verfahren zur lokalen Zerstörung eines Lebertumors und zeichnet sich durch eine geringe Komplikationsrate und eine Mortalitätsrate von <1% aus.
Die Durchführung der RFA erfolgt perkutan (Ultraschall- oder CT-gesteuert) oder offen (intraoperativ), indem zunächst eine Nadelelektrode in das Zentrum des Tumors platziert wird. Über einen Wechselstromgenerator wird anschließend ein Stromfluss erzeugt, der in unmittelbarer Umgebung der Nadelelektrode zu einer Erwärmung des umliegenden Gewebes führt. Die Zerstörung des Tumorgewebes erfolgt durch Induktion einer Koagulationsnekrose durch Erhitzung des Gewebes >60°C. Durch Anwendung einer Nadelelektrode lässt sich in der Regel eine Gewebsnekrose von maximal 3,5cm Durchmesser erzeugen. Neben Einzelnadeln finden mittlerweile auch Cluster- und Schirmelektroden Anwendung, so dass sich durch Einmalablation eine Nekrose von maximal 7cm Durchmesser erreichen lässt
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Aus rein technischer Sicht ist die RFA daher bei Tumoren von über 5cm Durchmesser und Wahrung eines 1cm breiten Sicherheitsrandes nur begrenzt empfehlenswert, da eine vollständige Zerstörung des Tumors dann nicht mehr gewährleistet ist.
Die Erfolgs- bzw. Verlaufskontrolle der RFA erfolgt sofort, sowie nach 4 Wochen und danach in dreimonatigen Abständen mittels CT oder MRT. Bei unvollständiger Tumorzerstörung oder V.a. ein Rezidiv kann die Radiofrequenzablation jederzeit wiederholt werden.
Dennoch besitzt die lokale Tumordestruktion mittels Radiofrequenztherapie nach wie vor eher palliativen Therapiecharakter und ist keine gleichwertige Therapiealternative zur kurativen Resektion eines Lebermalignoms.
Chirurgie der Gallenblase
Die 8-10cm große Gallenblase befindet sich an der Eingeweidefläche (Unterseite) des rechten Leberlappens. Ihre wesentliche Aufgabe ist die Speicherung der in der Leber zur Verdauung produzierten Galle, die je nach Bedarf in den Zwölffingerdarm abgegeben wird.
Etwa 10% der Bevölkerung entwickeln mit zunehmendem Alter Gallensteine (Cholezystolithiasis,
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Die häufigste Indikation für Operationen an der Gallenblase sind klinisch symptomatische Gallensteine oder die akute bzw. chron. rezidivierende Cholezystitis. Die kurative Behandlung des Steinleidens bzw. einer möglichen Komplikation entspricht der chirurgischen Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). Seltene Indikationen zur Cholezystektomie sind Tumoren der Gallenblase.
Therapie der Wahl ist heutzutage die minimal-invasive/laparoskopische Cholezystektomie. Die Operation erfolgt in der Regel elektiv in einem beschwerdefreien Intervall. Bei akuter Cholezystitis kann bzw. sollte die Cholezystektomie innerhalb von 3 Tagen unter antibiotischer Therapie durchgeführt werden.
Bei der laparoskopischen Cholezystektomie werden über 4 kleine abdominelle Schnitte (1-2cm), Instrumente in das mit Luft aufgeblasene Abdomen eingeführt, über welche die Gallenblase von der Leber gelöst und entfernt wird. Der Krankenhausaufenthalt beträgt nach erfolgter Operation und unkompliziertem Verlauf in der Regel 1-2 Tage.
Kontraindikationen für eine laparoskopische Entfernung der Gallenblase sind z.B. intraabdominelle Verwachsungen, Schwangerschaft oder eine portale Hypertension. Bei Vorliegen von Kontraindikationen oder intraoperativen Komplikationen erfolgt die Entfernung der Gallenblase konventionell nach Eröffnung des Abdomens mittels Rippenbogenrandschnitt.
Bei V.a. einen Gallenblasentumor sollte die Entfernung der Gallenblase ebenfalls offen (konventionell) erfolgen.
