Trigeminusneuralgie ist ein  blitzartig einschießender, extrem intensiver, elektrisierender und stechender Schmerz im Gesicht.  Entsprechen der Nervenversorgung sind eher Oberkiefer oder Unterkiefer, seltener die Stirn betroffen. Die Attacken  dauern in der Regel Sekunden bis Minuten und treten sowohl spontan als auch nach Reizung  wie Berührung im Gesicht, Kauen, Sprechen, Schlucken oder Zähneputzen hervor. Der Schmerz ist extrem belastend  und quälend. Essen wird oft unmöglich. Daher muss Trigeminusneuralgie umgehend  behandelt werden. Mehrere Attacken können täglich auftreten. Nach Episoden von Wochen bis Monaten kann es  wieder zu einer meist zwar nur vorübergehenden Besserung  kommen. Normalerweise ist die Entwicklung einer Trigeminusneuralgie fortschreitend.

Die sogenannte idiopathische oder klassische Trigeminusneuralgie beruht auf einer vaskulären Kompression der Nerven am Ursprung des Hirnstamms, meist bedingt durch die obere Kleinhirnarterie. Eine symptomatische Trigeminusneuralgie kann auch bei Multipler Sklerose sowie selten als Folge eines Tumors oder einer Fehlbildung in der hinteren Schädelgrube auftreten.

Signifikante Entwicklungen haben in Bezug auf die Behandlung in den letzten Jahren stattgefunden. Auf der einen Seite bestätigten die positiven Langzeiterfahrungen mit mikrovaskulärer Dekompression des Nervs (Jannetta-Verfahren) den Begriff der vaskulären Kompression als Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie überzeugend. So wurde Trigeminusneuralgie eine heilbare Krankheit. Auf der anderen Seite hat Radiochirurgie mit Gamma Knife, Cyberknife  oder Novalis-Gerät  eine gewisse Bedeutung  in der der Behandlung  erlangt. 

Medikamentöse  Behandlung

Die  chirurgische Behandlung der klassischen Trigeminusneuralgie ist angezeigt, wenn entweder eine medikamentöse Therapie nicht erfolgreich ist oder die Nebenwirkungen die Lebensqualität signifikant beeinflussen.

Die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta ist  kurative Behandlung, indem die Ursache behoben wird. Dies ist ein Eingriff in die hintere Schädelgrube durch eine kleine subokzipital Kraniotomie. Das Verfahren wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der neurovaskuläre Konflikt an der Eintrittszone des Trigeminus im Hirnstamm wird identifiziert und die Kompression vom  Nerven  entfernt, indem man  die Gefäßschlinge  mobilisiert  und ein kleines Kissen aus Teflon einsetzt (siehe Abbildung 1 und 2). Die anfängliche Erfolgsrate ist hoch, mit Schmerzfreiheit in 80% und Verbesserung bei weiteren 15% der Patienten. Im Laufe der Zeit gibt es jedoch eine gewisse Anzahl von Rezidiven, so dass die definitive Heilungsrate  um die  70% liegt. Die Ursache der Rezidive ist vor allem in der Tatsache, dass intrinsische Schädigungen  des Nervs eine Rolle spielen,  zu sehen. Wenn es einen Rückfall nach mikrovaskulärer Dekompression kommt, soll als ersten eine medikamentöse Behandlung wieder aufgenommen werden.

Trigeminus
Abbildung 1 und 2: Unter dem Nerv (V) verbirgt sich das schädigende Gefäß. Rechts ist dargestell wie dieses bei der Operation mobilisiert und mit einem Teflonkissen gesichert wird.

Radiochirurgische Behandlung (Gamma Knife, Cyberknife, Novalis)

Während des letzten Jahrzehnts hat  die stereotaktische Radiochirurgie einen Platz in der Behandlung von Trigeminusneuralgie gewonnen. Die Methode ist weniger invasiv als die mikrovaskuläre Dekompression und kann unter lokaler Analgesie durchgeführt werden. Hier wird der Trigeminus mit einer Einzeldosis von 80-90 Gy nahe seinem Ausgang aus dem Hirnstamm bestrahlt (Abb. 3).

Hirnstamm
Abb. 3: Konflikt zwischen Nerv und einer Arterie am Hirnstamm. Dieses Nervensegment ist auch das Ziel für die fokussierte Bestrahlung.

Radiochirurgie ist eine destruktive  Methode, die zu einer teilweisen Schädigung des Nerven führt. Daher bekommen  10 - 30% der Patienten ein signifikantes sensorisches Defizit. Die Neuralgie wird zunächst in 70-90% hinreichen coupiert, wobei die Wirkung  aber erst nach einigen Tagen oder Wochen auftritt. Allerdings ist die Methode von einer hohen Rate von Rückfällen begleitet, so dass nach fünf Jahren nur etwa die Hälfte der Patienten schmerzfrei bleibt. Bisher sind wenige Berichte über Wiederholungsradiochirurgie für Trigeminusneuralgie verfügbar. Einige schlagen vor, dass durch eine zusätzliche Dosis von etwa 20 Gy eine sekundäre Verbesserung in etwa 50% erreicht werden kann.

Perkutane Verfahren

Die perkutanen Verfahren sind ebenfalls destruktive  Verfahren, vergleichbar mit der Radiochirurgie. Das Ziel befindet sich jedoch im Trigeminusganglion und nicht im Hirnstamm wie bei der Radiochirurgie. Bei der Thermokoagulation wird das Trigeminusganglion thermisch beschädigt, mit Glycerin-Infiltration chemisch oder mit einem Ballon komprimiert. Eine spezielle Kanüle wird unter örtlicher Betäubung an der Seite des  Mundwinkels eingeführt und unter Röntgenkontrolle in das Foramen ovale geführt. Der Nerv wird dann mit einer Hochfrequenzsonde für einige Minuten auf eine Temperatur von 70-85ºC erhitzt, oder es werden 0,3-0,4 ml reines Glycerin injiziert. Das Ballon-Kompressionsverfahren hat auch in den letzten zehn Jahren eine gewisse Popularität erlebt, wobei ein   Ballonkatheter durch das Foramen ovale eingeführt und für einige Minuten mit 0,75-1 ml Kontrastmittel aufgeblasen wurde.

Thermocoagulation und Glycerin-Infiltration werden seit über 20 Jahren eingesetzt. Beide Methoden erreichen Schmerzfreiheit  bei 80-90%, aber Rezidive nach einigen Jahren ist üblich, wie bei der Radiochirurgie. Ein erhebliches sensorisches Defizit tritt bei etwa der Hälfte der Patienten auf, die in 10-15% als störend beschrieben wird. Schwere Beschwerden, so genannte Anästhesia dolorosa tritt mit ähnlicher Häufigkeit nach Thermokoagulation und Glycerin-Injektion (1,5 - 2%). Nach 5 Jahren sind noch 50% der Patienten schmerzfrei.

Die perkutane Intervention kann bei Rezidiv wiederholt werden. Im Allgemeinen nimmt jedoch das sensible  Defizit nach mehreren Interventionen zu. Die Perspektiven für eine wiederholte Behandlung sind nicht so gut wie für die erste Prozedur, aber  eine lohnende Verbesserung oder vollständige Erleichterung kann in etwa 70% der wiederholten perkutane Interventionen erwartet werden.

Trigeminusneuralgie bei multipler Sklerose und atypischer Trigeminusneuralgie

Trigeminusneuralgie tritt im Verlauf von etwa 2% aller Patienten mit Multipler Sklerose auf. Traditionell werden  die minimalinvasiven Verfahren für diese Patienten nach Ausschöpfung der medikamentösen Behandlung empfohlen. Atypische Trigeminusneuralgie umfasst Gesichtsschmerzen, die nicht die oben genannten Kriterien der typischen Trigeminusneuralgie erfüllt. Insbesondere gibt es neben paroxysmalen Anfällen auch konstante Schmerzen und Dysästhesie. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen eine späte Entwicklung einer ursprünglich typischen Trigeminusneuralgie, einer postherpetischen Neuralgie, oder  eine andere Nervenschädigung.

Schlussfolgerungen

Die allgemeine Akzeptanz der vaskulären Kompression als Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie und die daraus resultierende Möglichkeit einer kurativen Behandlung durch mikrovaskuläre Dekompression sind  Fortschritte in der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Minimal-invasive perkutane Verfahren und Gamma Knife sind noch g Optionen für alte oder gebrechliche Patienten, da sie ohne allgemeine Anästhesie durchgeführt werden können.

 
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  • Zuletzt aktualisiert am 24.10.2017
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