Malaria


Definition 

Infektion durch Protozoen der Gattung Plasmodium.


Ätiologie und Parasitologie 

  • Plasmodium falciparum, Erreger der Malaria tropica
  • P. vivax und P. ovale, Erreger der Malaria tertiana
  • P. malariae, Erreger der Malaria quartana
  • P. knowlesi seltener Malariaerreger beim Menschen


Der Mensch fungiert als Zwischenwirt der Mückeninfektion durch Plasmodien und dient als Nähr­stofflieferant für die Eireifung. In der weiblichen Anopheles-Mücke findet die Entwicklung des Erregers bis zum für den Menschen infektiösen Sporozoiten statt. Die Sporozoiten erreichen in weniger als 20 Min. die Leber. Die Sporozoiten entwickeln sich zum Leberschizonten, der Merozoiten ins Blut entlässt, die die menschlichen Erythrozyten befallen. Die Merozoiten entwickeln sich im Erythrozyten zu Trophozoiten. Erst bei Befall der Erythro­zyten nach ca. 7 Tagen treten Malariasymptome auf. Aus Trophozoiten entwickeln sich erythrozytäre Schizonten, die nach Ruptur des Erythrozyten erneut eine Vielzahl von Merozoiten ins Blut entlassen. Diese befallen erneut Erythrozyten. Nach einigen Zyklen entwickeln sich weibliche und männliche Gametozyten.

Die Krankheit des menschlichen Wirtes wird ausschließlich durch die erythrozytären ungeschlecht­lichen („asexuate“) Plasmodienformen hervorgerufen.


Epidemiologie 

Mehr als 2 Milliarden Men­schen leben in malariagefährdeten Regionen. Die Anzahl der Infektionen wird auf bis zu 5 Millionen jährlich geschätzt. Die Zahl der Todesfälle wird auf mehr als 1,5-2 Millionen Personen beziffert, wobei insbesondere Kleinkinder in Afrika betroffen sind.

Außer durch infizierte Mückenstiche kann die Infektion diaplazentar, durch Bluttransfusionen und durch infizierte, nicht ausreichend sterilisierte In­jektionsnadeln übertragen werden.

Weltweit ist P. falciparum (P.f.) der häufigste Erreger, gefolgt von P. vivax (P.v.). P.v. herrscht in gemäßigten Zonen vor, da es über die Fähigkeit verfügt, Hypnozoiten zu bil­den und dadurch kältere Perioden zu überstehen bis wieder ausreichende Mückenpopulationen auf­gebaut worden sind. In Afrika, Südostasien und Ozeanien herrscht P. f. vor, gefolgt von P. v..In Westafrika hat P. ovale P.v. verdrängt. In Nordafrika, im Vorderen Orient, der zentralen und nördlichen Arabischen Halbinsel und auf dem Indischen Subkontinent herrscht P.v. vor; in Indien nimmt die Inzidenz von P.f.-Infektionen allerdings zu. In Mittelamerika herrscht P.v. vor, in Südamerika kommen P.f. und P.v. unterschiedlich häufig vor, auf Haiti und der Dominikanischen Republik ausschließlich P.f..

P. malariae (P.m.) kommt weltweit vor, trägt jedoch meist nur zu ca. 1% der Infektionen bei.

Chemoresistenzen werden vor allem bei P.f. beobachtet, auf die sich die entsprechenden Prophylaxe- und Therapieempfehlungen beziehen. Nur bei wenigen P.v.-Stämmen in Indonesien (Borneo) und Papua-Neuguinea haben sich Chloroquinresistenzen entwickelt.

Sporadisch ist die Übertragung eingeschleppter Plasmodien in Europa durch einheimische Anopheles-Mücken beobachtet worden. In Deutschland werden jährlich 800-1000 Infektionen bei Rückkehrern aus endemischen Gebieten gemeldet. Es handelt sich dabei meist um aus Afrika eingeschleppte Fälle.


Pathophysiologie 

Die Ausprägung der Erkrankung hängt vom Immunitätsgrad der infizierten Person ab. Nichtimmun sind alle Kleinkinder. Dies gilt auch für Kleinkinder malaria-endemischer Gebiete, nachdem sie im Alter von 4-6 Monaten die schützenden Faktoren der teilimmunen Mutter verloren haben. Nichtimmun sind außerdem alle Individuen aus nicht oder gering- endemischen Gebieten. Im Rahmen wiederholter überstandener Infektionen entwickelt der Mensch einen gewissen Immuni­tätsgrad, der durch ständige Neuinfektionen aufrechterhalten werden muss. Dies bezeichnet man als Teilimmunität (Semi-Im­munität). Die Teilimmunität nimmt während der Schwangerschaft und einige Jahre nach Aufenthalt in nicht-endemischen Gebieten ab. Die Malaria tropica ist bei Nichtimmunen lebensgefährlich, während die Malaria tertiana und Malaria quartana nur selten zum Tode führen. Die bei der Malaria tropicaauftretende Sequestrierung infizierter Erythrozyten spielt insbesondere bei gefäßreichen Organen wie Gehirn, Nieren und Plazenta eine wichtige Rolle. Sie hat vor allem immunpathologische Ursachen und beruht auf der zunehmenden Adhäsion parasitierter Erythrozyten an Endothelzellen postkapillären Venolen. Dies führt zur Ischämie der betroffenen Organe und kann zum Multiorganversagen führen. Die zerebrale Malaria ist lebensbedrohlich. Die Malaria führt außerdem zur Immunsuppression und kann den Weg zu einer bakteriellen Sepsis ebnen.


Klinik 

Teilimmune Malariainfizierte sind oft asymptomatisch. Sie können einen gewissen Grad von Splenomegalie und Anämie aufweisen. Im Rahmen anderer Infektionen oder anderer immunsuppri­mierender Konditionen, insbesondere einer Schwangerschaft, können Malariasymptome auftreten und vermehrt Plasmodien im peripheren Blut nachweisbar sein.

Ein geringer Teil der permanent exponierten Kinder kann eine „Hyperreaktive malariöse Splenome­galie“ (HMS) entwickeln, die durch eine ausgeprägte Milzvergößerung gekennzeichnet ist.

Die Inkubationszeit der Malaria bei Nichtimmunen beträgt meist zwischen 7 und 14 Tagen, kann aber insbesondere durch die temporäre Suppression durch eine unvollständige Malaria-Chemopro­phylaxe auch einige Wochen bis Monate betragen. Rückfälle sind bei der Malaria tropica bis zu einem Jahr, bei der Malaria tertiana bis nach einigen Jahren, bei der Malaria quartana bis nach einigen Dekaden nach Erstinfektion möglich. Kardinalsymptom der Malaria beim Nichtimmunen ist Fieber.

Jedes Fieber nach Aufenthalt in einem Malariagebiet ist bis zum Beweis des Gegenteils durch die mikrosko­pische Untersuchung im Dicken Tropfen und Ausstrich als malariaverdächtig zu betrachten!

Im Frühstadium und bei geringer Parasitenbelastung entwickelt sich in der Regel eine unkomplizierte Malaria, die neben Fieber mit unspezifischen Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Glieder- und Kopfschmerzen einhergeht. Unbehandelt schreitet sie zur komplizierten Malaria (Letalität bei Nichtimmunen 10-20%) fort.


Komplizierte Malaria 

Die zerebrale Malaria äußert sich durch Krampfanfälle, psychische Auffälligkeiten und Bewusstsein­seintrübungen bis zum Koma. Insbesondere bei Kindern müssen Fieberkrämpfe und Hypoglykämien von der zerebralen Malaria abgegrenzt werden. In manchen Fällen muss eine virale oder bakterielle Enzephalitis ausgeschlossen werden. Der Liquordruck kann normal oder erhöht sein. Es kann zu Ausfällen von Hirnnerven, Fundusblutungen und Papillenveränderungen kommen. In seltenen Fällen einer zerebralen Malaria ist die periphere Parasitämie sehr niedrig. In bis zu 10% aller Fälle bei Kin­dern mit Hypoglykämie und zerebraler Malaria bleiben neurologische Schäden zurück.

Die gestörte Mikrozirkulation und immunologische Prozesse können zum Nierenversagenführen.

Die vermehrte Durchlässigkeit von Lungenkapillaren und Hypalbuminämie prädestinieren zu Lungenödem und ARDS, die sich durch erhöhte Atemfrequenz und Husten ankündigen.

Sowohl Leberversagen als auch Hämolyse führen zum Ikterus, der Anteil der jeweiligen Schädigung wird durch laborchemi­sche Parameter abgeschätzt.

In der Schwangerschaft ist der intrauterine Fruchttod durch Plazen­tainsuffizienz häufig, die Mutter durch die Malaria besonders gefährdet. Eine konnatale Malaria ist relativ selten. Infizierte Neugeborene sind bei Geburt meist asymptomatisch, entwickeln nach einigen Tagen aber die Zeichen einer schweren Malaria.

Während der Fieberverlauf bei der Malaria tropica uncharakteristisch ist, stellen sich bei der durch P. v. und P.o. hervorgerufenen Malaria tertiana nach einigen Tagen zweitägig wiederkehrende Fieberschübe ein. Sie führt sehr selten zu tödlichen Komplikationen, insbesondere bei Vorschädigung durch andere Erkrankungen. Durch die Fähigkeit Hypnozoiten zu bilden, kann P.v. auch einer adäqua­ten Chemoprophylaxe entgehen und nach Monaten (bis Jahren) zu Rückfällen (relapse) füh­ren.

Die Malaria quartana führt alle drei Tage zu Fieber. Gefährlichste Komplikation der M. quartana ist eine Immunkomplex-Glomerulonephritis, die zu einem nephrotischen Syndrom mit ungünstiger Prognose führt. Rekrudeszenzen können noch nach mehr als 50 Jahren auftreten.


Diagnose 

Verdachtsmomente ergeben sich aus Expositionsanamnese, Fieber, Anämie und Thrombozytopenie.

Die Diagnose beruht auf der Mikroskopie gefärbter Blutausstriche und des „Dicken Tropfen“: sie erlaubt den Speziesnachweis, insbesondere bei Mischinfektionen mit mehr als einer Spezies, und die Bestimmung der Parasitämie: entweder aus dem Ausstrich mit der Anteil der befallenen Erythrozyten an der Gesamterythrozytenzahl in % oder aus dem Dicken Tropfen in Beziehung mit den dort gezählten Leukozyten und der durch das Blutbild festgestellten Leukozytenzahl als Parasitenzahl/ml. Bei Plazentabefall oder bei einer ho­hen Anzahl sequestrierter befallener Erythrozyten in Hirn und Nieren kann eine relativ niedrige Parasitämie im peripheren Blut dazu führen, den Schweregrad des Befalls zu unterschätzen. Im fieberfreien Intervall kann der Nachweis ebenfalls erschwert sein und muss ggf. wiederholt werden.

Der Immunchromatographie-Test: der ICT-Schnellnachweis des P.f.-spezifischen histidinreichen Proteins hat sich beim Management der Malarie bewährt: er zeigt eine Malaria tropica innerhalb weniger Minuten an. Die Sensitivität des Testes hängt von der Erfahrung des Untersuchenden ab (95-100%). In den Händen von Unerfahrenen oder Laien ist er ungeeignet. Der ICT kann einige Wochen nach Infektion und Therapie positiv bleiben, wes­halb er zum Monitoring ungeeignet ist. Ein negativer ICT-Test schließt eine Malaria tertiana oder M. quartana nicht aus (Test ungeeignet).

Bei unklaren Befunden muss der Befall durch zoonotische Malariaerreger oder, insbesondere bei fehlender Tropenanamnese, der Befall durch Babesia spp,  ausgeschlossen werden.


Therapie und Verlauf 

Die stadienentsprechende Chemotherapie muss in der Regel stationär durch den erfahrenen Tropenmediziner erfolgen. Das Monitoring umfasst die engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen, des Blutzuckers, der Leber- und Nierenfunktion, des Blut­bildes und Differentialblutbildes. Insbesondere muss eine bakterielle Sepsis frühzeitig erkannt und behandelt werden.

Insbesondere bei einer komplizierten Malaria ist ein frühestmöglicher Therapiebeginnanzustreben. Diesbezügliche aktuelle Leitlinien sind bei der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit zu erhalten (www.dtg.org).


Bekämpfung und Prophylaxe 

Bei Reisenden werden prophylaktische Maßnahmen (Mückenschutz, Malaria-Chemoprophylaxe, präsumptive Malaria-Notfalltherapie) je nach lokaler Endemiesituation empfohlen. Diesbezügliche aktuelle Empfehlungen sind bei der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit zu erhalten (www.dtg.orghttp://www.dtg.org/). Da Kinder bei schweren Malariaverläufen eine besonders schlechte Prognose haben, sollte bei ihnen besonderes Gewicht auf eine adäquate Prophylaxe gelegt werden. Sollte kein wichtiger Grund vorliegen, ist vom Tourismus in Malariaendemiegebiete mit kleinen Kindern abzuraten.

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