Hepatische Enzephalopathie


Die Hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine funktionelle und damit potentiell reversible Störung des Zentralnervensystems als Folge akuter oder chronischer Lebererkrankungen. Zu unterscheiden ist die HE bei chronischen Lebererkrankungen, bei der unterschiedliche neurologische und psychische Symptome auftreten, von der HE beim selteneren akuten Leberversagen. Bei letzterer Form der HE steht eine Hirndrucksymptomatik im Vordergrund. Die HE ist eine der wichtigsten Komplikationen von Leberkrankheiten. Abhängig von der Qualität und dem Umfang der neuropsychologischen Diagnostik weisen bis zu 75 % der betroffenen Patienten eine solche Komplikation unterschiedlicher Schweregrade auf.

Ursächlich ist die Hepatische Enzephalopathie das Resultat des Wirkens unterschiedlicher Faktoren, wobei Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Gewebsblutungen, eiweißreiche Mahlzeiten und Infektionen am häufigsten als auslösende Ursache in Frage kommen. Jedoch können auch Obstipationen, Schockzustände, selbst kleinere operative Eingriffe oder Bluttransfusionen eine hepatische Enzephalopathie bei vorbestehender Lebererkrankung auslösen. Erwähnenswert ist, dass auch ärztliche Maßnahmen wie eine medikamentös induzierte Diurese oder die Gabe von Sedativa eine Hepatische Enzephalopathie verursachen können.

Wie vielfältige experimentelle und klinische Daten zeigen handelt es sich bei der Hepatischen Enzephalopathie um eine metabolisch induzierte primäre Störung der Gliazellfunktion, die nachfolgend zu einer Beeinträchtigung neuronaler Funktionen und damit zum neuropsychiatrischen Bild der Hepatischen Enzephalopathie führt. Ammoniak und andere toxische Substanzen führen dabei durch eine intrazelluläre Glutaminakkumulation und durch Modulation von Transportmechanismen zu einer geringgradigen Schwellung der Astrozyten und zur Störung der Kommunikation zwischen den Gliazellen und den Neuronen.

Neuere Forschungsergebnisse begründen die Ansicht, dass bereits bei geringgradiger Hepatischer Enzephalopathie eine Zunahme des Astrozytenvolumens, die teilweise durch die Freisetzung von organischen Osmolyten kompensiert wird und dadurch ohne Hirndrucksymptomatik bleibt, von zentraler pathogenetischer Bedeutung ist. Andererseits trägt beim akuten Leberversagen, welches häufig mit einer schwergradigen Hepatischen Enzephalopathie einhergeht, die rasch auftretende Astrozytenschwellung zur manifesten Hirndrucksymptomatik bei.

Auch die Bildung reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffspezies ist für die Pathogenese der Hepatischen Enzephalopathie von zentraler Bedeutung. Auch die durch Ammoniak induzierte vermehrte Expression des peripheren Benzodiazepinrezeptors in Astrozyten, welche zu einer gesteigerten Synthese von Neurosteroiden führt, ist in der Pathogenese der HE von wesentlicher Bedeutung, erklärt sie unter anderem die potente Neurodepression infolge der GABA-ergen Wirksamkeit dieser Substanzen.

Während die Diagnose der manifesten hepatischen Enzephalopathie anhand des klinischen Bildes erfolgt, sind zum Nachweis der minimalen hepatischen Enzephalopathie psychometrische und neurophysiologische Tests erforderlich. Im klinischen Alltag kommen vorwiegend „Papier-und Bleistift-Tests“ zur Diagnose der minimalen hepatischen Enzephalopathie zum Einsatz, deren Sensitivität und Spezifität aber unbefriedigend ist. Wesentlich geeigneter in der Diagnostik der minimalen Formen der HE sind computerpsychometrische Testbatterien, welche jedoch kosten- und zeitintensiv sind. Als eine sensible bedside Technik mit geringen Tageszeit- und Interratervariabilitäten, Langzeitstabilität, Trainingsgrad- und Bildungsgradunabhängigkeit hat sich die Bestimmung der kritischen Flimmerfrequenz (CFF) erwiesen, welche die Quantifizierung und Verlaufsbeurteilung der neuropsychiatrischen Defizite auf einfache Weise als ein Kontinuum erlaubt. Die Objektivierung der neurophysiologischen Charakterisierung der HE ist von großer Bedeutung, da sozialmedizinisch relevante Fragen, wie die Fahrtauglichkeit bzw. die Leistungsfähigkeit im Beruf, von dieser Charakterisierung maßgeblich beeinflusst werden.

Die Erkennung und konsequente Behandlung der auslösenden Faktoren einer Hepatischen Enzephalopathie ist die wichtigste therapeutische Maßnahme, welche durch diätetische und medikamentöse Maßnahmen ergänzt werden. Allerdings ist die Wirksamkeit dieser medikamentösen Maßnahmen nur teilweise durch plazebo-kontrollierte Studien belegt. Nachgewiesenermaßen gesicherte Therapieformen sind die Gabe pflanzlichen Eiweißes, Laktulose und Laktuloseeinläufe, die Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat und die orale Gabe verzweigtkettiger Aminosäuren. Die Effektivität der Anwendung von intestinal nichtresorbierbaren bakteriziden Breitbandantibiotika (Rifaximin) wurde in neuester Zeit nachgewiesen. Auch auf die Effektivität der Transplantation muss verwiesen werden.

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