Koronarchirurgie

Die koronare Bypasschirurgie ist die zahlenmäßig am häufigsten durchgeführte Operation in der Herzchirurgie weltweit. Mit ihr werden Patienten mit einer Koronaren Herzerkrankung behandelt, bei denen es durch eine Arteriosklerose zu einer Verengung der Herzkranzgefäße mit daraus resultierender Blutminderversorgung des Herzmuskels kommt. Das Prinzip der Operation ist es, mit Hilfe eines Bypasses (englisch: Umgehung) Blut an der Verengung vorbei in die Koronararterien zu transportieren, um so eine wieder ausreichende Sauerstoffversorgung des Herzmuskels zu gewährleisten.

Dieses Versorgungskonzept wurde vor ca. 40 Jahren schnell flächendeckend eingeführt, damals als rein venöse Bypasschirurgie, mit ausschließlicher Verwendung von Venengrafts (V. saphena magna des rechten und linken Beins) als Umgehungen. Diesem Konzept folgte dann schnell eine Umstellung auf eine Kombinationstherapie mit Verwendung der linken A. thoracica interna (linke Brustwandarterie, A. mamaria, LIMA) zur Revaskularisation des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) und venöser Grafts für die übrigen Zielgefäße.

Ausschlaggebend für diesen Wandel waren die hervorragenden Langzeitoffenheitsraten des arteriellen LIMA-Bypasses von über 90 % nach 10 Jahren in Verbindung mit höheren Überlebensraten, geringeren Myokardinfarktraten, weniger Angina pectoris Schmerzen und einer geringeren Notwendigkeit zu erneuten Revaskularisationsmaßnahmen. Durch diese Ergebnisse getriggert haben sich heute in der modernen Koronarchirurgie viele neue Konzepte und Verfahren etabliert, deren Ziele darin bestehen, den Erfolg der Operation zu verbessern, die Komplikationsmöglichkeiten zu senken und die Langzeiterfolge zu stabilisieren. Die Veränderungen zur klassischen Bypassoperation beziehen sich dabei auf die Zugangswege, die Verwendung der Herz-Lungen-Maschine, die Graftauswahl und die Revaskularisationskonzepte.

Zugangswege

Der klassische Zugangsweg für eine koronare Bypassoperation ist die mediane Sternotomie mit Durchtrennung des Brustbeins, sie erlaubt die Anlage von Bypassen an der Vorder-, und Hinterwand des Herzens.  Die Länge der Inzision kann dabei auf 10 – 15 cm reduziert werden, ohne wesentliche Einbußen für Sicherheit und Exposition.

Des weiteren kann eine Bypassoperation über eine sog. anterolaterale Minithorakotomie im 4. – 5. Intercostalraum auf der linken Seite erfolgen, hier wird dann in der Regel die LIMA auf den RIVA anastomosiert und evt. Koronararterienäste der Seitenwand mit Bypassen versorgt.

Bypasschirurgie kann prinzipiell auch endoskopisch bzw. mit Hybridtechniken durchgeführt werden. Dabei wird entweder der Thorax über einen Minischnitt über dem Zielgefäß eröffnet und die Anastomose offen genäht, oder die Anastomose wird beim vollständigen endoskopischen Vorgehen innen mit Hilfe von automatischen Anastomosegeräten „angeschossen“.

Verwendung der Herz-Lungen-Maschine

Aufgrund der Tatsache, dass sich die Koronararterien auf der Oberfläche des Herzmuskels befinden und bei einer Operation keine Herzinnenräume eröffnet werden müssen, ist es möglich, solche Eingriffe auch ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchzuführen. Anstelle wie beim Einsatz mit der HLM am vollständig stillgestelltem Herz die Anastomosen zu nähen, werden in der sog. OFF-pump (ohne Pumpe = HLM) Koronarchirurgie am schlagenden Herz nur die Stellen mit speziellen Stabilisatoren über wenige Zentimeter nach und nach still gestellt, an denen die Anastomosen genäht werden müssen, während der Operation hält das Herz seine normale Pumpfunktion aufrecht.

Gründe die HLM bei Bypassoperationen nicht einzusetzen bestehen darin, Nebenwirkungen der HLM auszuschalten oder zu verringern, wie z.B. inflammatorische Reaktionen auf die körperfremden Oberflächen, oder auch neurologische Komplikationen durch die Perfusion. Dabei ist neben der Frage mit oder ohne HLM das Gesamtkonzept des Eingriffs von wesentlicher Bedeutung. So macht es z.B. keinen Sinn, auf die HLM bei der Operation zu verzichten, dann aber die bei diesen Patienten häufig verkalkte A. ascendens für proximale Anastomosen von Venenbypassen mehrfach zu klemmen, und so das Risiko einer Kalkembolie mit neurologischer Symptomatik zu riskieren.

Graftauswahl

Wie bereits weiter oben dargestellt zeigte sich in der Bypasschirurgie ein günstiger Effekt bei Verwendung arterieller Grafts (linke A. mammaria interna). Diese Tatsache führte in der Folge dazu, mehr und mehr arterielle Grafts anstelle der bisher meist verwendeten venösen Grafts zu benutzen. Heute gilt es bei Einhaltung gewisser Kriterien als gesichert, dass sowohl die linke und rechte A. mammaria interna (LIMA, RIMA), als auch die A. radialis des Unterarms Vorteile in den Langzeitergebnissen zeigen, insbesondere bei der Offenheitsrate nach 5 und 10 Jahren.

Für die Präparation oft benötigter venöser Bypassgrafts ist die Technik der endoskopischen Venenentnahme (EVH) etabliert, welche es ermöglicht über einen einzigen Schnitt von nur 2-3 cm Länge das gesamte benötigte Venenmaterial aus dem Bein zu entnehmen. Dies ist nicht nur aus kosmetischen Erwägungen von Interesse, sondern reduziert auch des Risiko für eine postoperative Wundinfektion. Allgemeine Informationen zur endoskopischen Venenentnahme finden sich u.a. unter www.MeineBypassOP.de; eine Übersichtsarbeit zur EVH erhalten Sie hier.

Revaskularisationskonzepte

Neben einer sorgfältigen Gewinnung der Grafts (schonendes operatives Vorgehen), einer exakten Anastomosennahttechnik und einer kontrollierten Auswahl des Ortes der Anastomose ist die Planung der Bypassoperation und das verfolgte Konzept von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Maßnahme.

Als modernes Konzept ist hier an erster Stelle die sog. komplett arterielle Revaskularisation (TAR = total arterial revascularisation) in OPCAB (off-pump coronary artery bypass)-Technik zu nennen. Dabei werden am schlagenden Herzen ausschließlich Arterien als Bypassgrafts verwendet. Um auch die Hinterwand des Herzmuskels zu versorgen, näht man in verschiedenen Techniken als Y- oder T-Graft die rechte RIMA in die linke LIMA, umso mit der LIMA die LAD zu bypassen und mit der RIMA die Koronararterienäste der Hinterwand. Die Vorteile dieser Technik sind vielfältig: es muss keine Venenentnahme an den Beinen erfolgen, wodurch die Patienten postoperativ schneller mobilisierbar sind; die Nebenwirkungen der extrakorporalen Zirkulation werden durch weglassen der HLM vermieden; die auschließliche Verwendung von arteriellen Grafts führt zu besseren Langzeitergebnissen und durch das Fehlen jeglicher Manipulationen an der A. ascendens sinkt die Gefahr neurologisch bedeutsamer embolischer Ereignisse dramatisch (sog. Aorta no-touch Technik).

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