Schmerzkrisen

Grundprinzipien der Therapie

• HYDRIERUNG
• ANALGETIKA
• THERAPIE AUSLÖSENDER FAKTOREN
• PRÄVENTION

1. Hydrierung

Wenn möglich (bei leichten Schmerzen, solange Darmgeräusche vorhanden) oral bzw. über Magensonde.

Bei starken Schmerzen, fehlenden Darmgeräuschen intravenös.
Wieviel?    Gesamtflüssigkeit (oral + IV) maximal 1 - 1 1/2 x Erhaltungsbedarf  
(bei pulmonaler Symptomatik bzw. Akutem Thoraxsyndrom cave Überwässerung: nie mehr als Erhaltungsbedarf geben)
Was?         5% Glukose + 50 mMol Na+/l + Erhaltungsbedarf an KCl
Kontrollen:  Elektrolyte, Gewicht täglich, Ausscheidung

2. Analgetika

Angst vor Drogenabhängigkeit und Zweifel an der Stärke der geklagten Schmerzen dürfen nicht verhindern, daß ausreichend starke Analgetika, z.B. Opiate, gegeben werden.

Evtl. Drogenabhängigkeit bei Sichelzellpatienten ist nicht Folge von Morphin-Gaben zur Analgesie, sondern resultiert aus psychosozialen oder beruflichen Schwierigkeiten.

Bei stationärer Aufnahme wegen einer Schmerzkrise soll angestrebt werden, daß der Patienten nach Ablauf einer Stunde weitgehend schmerzfrei ist. Die Erfahrung, daß die Schmerzen beherrschbar sind, ist für den Patienten ungemein wichtig und vermindert die Angst, die schmerzpotenzierend ist.

Prinzipien der Analgetikagabe in der Schmerzkrise

• DEM PATIENTEN DIE SCHMERZEN GLAUBEN
• ausreichend starkes Mittel
• ausreichend hoch dosieren
• ausreichend oft geben in festen Intervallen
• ausreichend lange geben
• bei Besserung Reduktion der Einzeldosis, nicht Änderung der Zeitintervalle
• nach mehrtägiger Morphiumgabe langsame Dosisreduktion (evtl. mit Retardpräparat Oxygesic oder MST wenn Patienten nach Hause gehen wollen)

Die meisten Schmerzkrisen gehen mit Temperaturanstieg und einer CRP-Erhöhung einher auf grund einer Interleukin-1-Ausschüttung. Patienten, die älter sind als 5 Jahre, und die keine lokalen Entzündungszeichen haben, brauchen bei Schmerzkrisen mit Fieber und fehlendem klin. Hinweis auf Infektion nicht antibiotisch behandelt werden.

Analgetika, die sich bei Schmerzkrisen bewährt haben:

A. leichte Schmerzen

B. mäßig Starke Schmerzen eines der unter A genannten Analgetika plus

 C schwere Schmerzen eines der unter A genannten Analgetika plus

Unter IV-Gabe von Opiaten muß eine Hypoventilation vermieden werden. Geeignete Maßnahmen sind ATEMGYMNASTIK bzw. Blähen der Lunge mit SPIROMETER alle 2-3 Stunden. Bei Thoraxschmerzen und/oder sonstige pulmonaler Symptomatik darf die Gesamt-Flüssigkeitsmenge den Erhaltungsbedarf ( = 1,5 l / m2) nie übersteigen: Gefahr des Lungenödems

Wenn Schmerzen abnehmen, parenterale Dosis um 10-20% reduzieren, Zeit-Intervall aber beibehalten. Umsetzen auf orale Analgetika, wenn 50% der initialen parenteralen Dosis erreicht ist. Morphin nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen. Wenn Patienten sehr schnell die Klinik verlassen wollen, noch einige Tage Oxygesic (Retard-Codein) oder MST (orales Morphin-Retardpräparat)
 

3. Therapie auslösender Faktoren

Bei jeder Schmerzkrise, vor allem, wenn sie mit Fieber einhergeht, muß eine Infektion (Abdomen, Harnwege, Lunge, Skelettsystem) gesucht und dann gezielt behandelt werden.

4. Prävention

Schmerzkrisen können ausgelöst werden durch Ereignisse wie Infektionen, Unterkühlung, Dehydrierung, Alkohol. Patienten müssen informiert werden über ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei hohen Aussentemperaturen, Fieber, körperlicher Anstrengung mit Schwitzen, Flugreisen (extrem trockenen Luft im Flugzeug!!) sowie über Vermeiden von Unterkühlung und großen Alkoholmengen.

Corticoide  können bei Sichelzellpatienten starke Schmerzkrisen auslösen ( Viscositäts-Erhöhung durch die Granulozytose) und sollten, wenn überhaupt,  nur in lebensbedrohlichen Situationen gegeben werden. Patienten mit Sichelzellkrankheit SC haben häufig relativ hohe Hb-Werte (10 - 13 g/dl).

Vor einer Flugreise muß bei Patienten, deren Hb höher als 11,5 g/dl ist, ein Aderlass durchgeführt werden (10-15 ml /kg Körpergewicht Blut entfernen bei gleichzeitiger Gabe von 0,9% NaCl in gleicher Menge) um den Hb-Spiegel zu senken. Die hohe Viskosität des Blutes dieser Patienten kann sonst durch die trockene Luft im Fluzeug so verstärkt werden, dass es zu schweren Schmerzkrisen während oder nach dem Flug kommt.

5. Behandlung schwerer, Morphin-resistenter Schmerzkrisen

Sichelzellpatienten, vor allem Erwachsene, können neben nociceptiven (die auf Opiate reagieren) auch neuropathische Schmerzen haben. Bei Patienten, die auf die üblichen Opiat-Dosen keine Erleichterung ihrer Schmerzen haben, können Antiepileptika wie Carbamazepin oder Gabapentin eingesetzt werden. Auch Cannabis-Derivate sind bei neuropathischen Schmerzen wirksam