Diagnostische Treffsicherheit der Kombination eines Klinischen Scores (Wells) mit einem D-Dimer-Test

Ausschluss einer tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT)  in deutschen Hausarztpraxen

L. El Tabei, G.Holtz, C. Schürer-Maly, H.-H. Abholz

Hintergrund:

Die Inzidenz von Thrombose bzw. thromboembolischer Ereignisse beträgt etwa 0,1% in der Gesamtbevölkerung pro Jahr. Die TVT ist eine potentiell lebensgefährlich Erkrankung,  bei der zudem ein „Ausschluss der Erkrankung“ oft  nicht zuverlässig ist. Dies führt zu vielen Überweisungen, bei denen zu 80-90% der überwiesenen Patienten dann keine TVT vorliegt. Zahlreiche Studien zur Nutzung von klinischen Beurteilungsscores oder auch zur Nutzung von D-Dimer-Tests sind bisher nur a) in Klinik/Spezialisten-Kollektiven bzw. b) in anderen Medizinkulturen mit anderen Nutzungsgewohnheiten der Praxen durch die Patienten durchgeführt worden. Fragestellung der Studie: Diagnostische Treffsicherheit des Wells-Scores kombiniert mit dem D-Dimer-Test in Hausarztpraxen.

Methode:

38 Praxen (59 Ärzte) mit 395 Patienten nahmen über jeweils 18 Monate mit allen ihren  Verdachtsfällen – definiert als „Es ist auch an eine Thrombose zu denken“ – teil. Die Patienten wurden von den Ärzten mittels des oben genannten Wells-Scores einer Niedrig- bzw. Hochrisikogruppe zugeordnet. Danach war die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test und Sonographie nach einem festen Schema vorgegeben. Die Hausärzte wurden zudem gebeten, ihr "spontanes Urteil zum Vorliegen einer TVT" vor Nutzung des Scores bzw. Durchführung des D-Dimer-Tests anzugeben.

Ergebnisse:

Von den 395 Verdachtsfällen erwiesen sich 59 als TVT, hinzu kommen 9 „wahrscheinliche TVT“. Demgegenüber konnte in 310 Fällen eine TVT ausgeschlossen werden. Die diagnostische Treffsicherheit bezog sich auf die Gruppe der Niedrigrisikopatienten, da die der Hochrisikogruppe ja immer weiter diagnostiziert werden. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die negative prädiktive Wahrscheinlichkeit beträgt 99%, die positive prädiktive Wahrscheinlichkeit 25,6%. Für die subjektive Einschätzung der Wahrscheinlichkeit zum Vorliegen einer TVT ergaben sich 93% für die negative prädiktive Wahrscheinlichkeit und 34,2% für die positive prädiktive Wahrscheinlichkeit.
  
Schlussfolgerung:

Die Kombination von Wells-Score und D-Dimer-Test stellt eine zuverlässige Methode zum Ausschluss einer TVT auch im deutschen Hausarztbereich dar. Sie lässt unnötige Belastungen für Patient und Kassen vermeiden. Für den positiven Beleg einer TVT ist das Vorgehen nicht geeignet, aber auch nie gedacht gewesen. 
 
Tabelle 1: Diagnostische Treffsicherheit  von Wells-Score in Kombination mit D-Dimer-Test
(für die Gruppe der Niedrigrisikopatienten)