Anmeldung Modellvorhaben GenomSeq ǀ UKD

Anmeldung Modellvorhaben Genomsequenzierung – Onkologische Erkrankungen

Der Ablauf im Überblick

Schritt 1: Anmeldung & Indikationsprüfung

Die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt meldet die Patientin / den Patienten zum Molekularen Tumorboard an:

→ Intern: über das MEDICO-Auftragsformular > Tumorboard > „Molekulares Tumorboard“

oder

→ Extern: über das Anmeldeformular MTB-Anmeldung.docx
zusätzlich erforderlich:

aktueller Arztbrief
Tumorboard-Protokoll
pathologischer Befund (ggf. inkl. Material)

Versand Anmeldeformular + Klinische Unterlagen digital an:
mtb@med.uni-duesseldorf.de oder hochladen unter Secure D-MTB Cloud (UKD Nextcloud)

Schritt 2: Aufklärungsgespräch & Einwilligung

Das Aufklärungsgespräch erfolgt durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt.
Bitte beachten:

✓ Patientenetikett
✓ vollständige Kreuze
✓ Ort & Datum sowie Unterschriften der Patientin / des Patienten und der Ärztin / des Arztes

Für die GenomSeq-Diagnostik ist außerdem ein EDTA-Blutröhrchen als Kontrollprobe erforderlich.

Verfügbare Einwilligungsdokumente zum Download:

Dokumente zum Downloaden: Erwachsene

Folgende Dokumente werden für den Einschluss zum Modellvorhaben benötigt:

MTB-Anmeldung.docx (für Interne über MEDICO Anforderung auszufüllen)
- Arztbrief
- Tumorboard-Beschluss mit Indikation zur mol. Diagnostik (MTB)
- Pathologischer Befund (falls extern)
01_Einwilligungspaket_MTB-MV_zum_Unterschreiben Nur dieses im Original einreichen!
02_Patienteninfo_MTB-MV_zum_Aushändigen
*Nur für Privatversicherte PKV-KVNR Anforderungsanschreiben

*Nur für PKV: Die KVNR muss durch die Patientin/den Patienten bei der Versicherung beantragt werden.
Bitte geben Sie diesem Schrieben dem Patienten/der Patientin mit!

Bei gesetzlichen Vertreterinnen und Vertretern bitten wir um direkte Kontaktaufnahme.

Originalunterlagen sind abrechnungsrelevant.

Dokumente zum Downloaden: Minderjährige

Minderjährige Patientinnen und Patienten

0–6 Jahre:
Einwilligungspaket Eltern/Sorgeberechtigte
Patienteninformation Eltern/Sorgeberechtigte

7–11 Jahre:
Einwilligungspaket Eltern/Sorgeberechtigte und Mitaufklärung des Kindes
Patienteninformation Kinder 7–11 Jahre

12–17 Jahre:
Einwilligungspaket Eltern/Sorgeberechtigte und Mitaufklärung minderjährige Patientinnen/Patienten
Patienteninformation minderjährige 12–17 Jahre

für Privatversicherte PKV-KVNR Anforderungsanschreiben*
*Nur für PKV: Die KVNR muss durch die Patientin/den Patienten bei der Versicherung beantragt werden.
Bitte geben Sie diesem Schrieben dem Patienten/der Patientin mit!

Bei gesetzlichen Vertreterinnen und Vertretern bitten wir um direkte Kontaktaufnahme.

Originalunterlagen sind abrechnungsrelevant!