Anmeldung Modellvorhaben Genomsequenzierung – Onkologische Erkrankungen
Der Ablauf im Überblick
Schritt 1: Anmeldung & Indikationsprüfung
Die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt meldet die Patientin / den Patienten zum Molekularen Tumorboard an:
→ Intern: über das MEDICO-Auftragsformular > Tumorboard > „Molekulares Tumorboard“
oder
→ Extern: über das Anmeldeformular MTB-Anmeldung.docx
Versand Anmeldeformular bitte digital an: mtb@med.uni-duesseldorf.de oder hochladen unter Secure D-MTB Cloud (UKD Nextcloud)
Schritt 2: Aufklärungsgespräch & Einwilligung
Das Aufklärungsgespräch erfolgt durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt.
Bitte beachten:
✓ Patientenetikett
✓ vollständige Kreuze
✓ Ort & Datum sowie Unterschriften der Patientin / des Patienten und der Ärztin / des Arztes
Verfügbare Einwilligungsdokumente zum Download:
Nur für die private Krankenversicherung (PKV): Die KVNR muss von der Patientin/vom Patienten bei der Versicherung beantragt werden.
- Einwilligungspaket – MTB-MV GenomSeq (Extern).pdf
- Patienteninformation – MTB-MV GenomSeq.pdf
- zusätzlich erforderlich:
- aktueller Arztbrief
- Tumorboard-Protokoll
- pathologischer Befund (ggf. inkl. Material)
- Überweisungsschein Muster E6 mit Zweck “Molekulare Untersuchungen für das MTB "
Nur für die private Krankenversicherung (PKV): Die KVNR muss von der Patientin/vom Patienten bei der Versicherung beantragt werden.
Bitte senden Sie zusätzliche Unterlagen an: FAX +49 211 81-015-04014 | mtb@med.uni-duesseldorf.de | Secure D-MTB Cloud (UKD Nextcloud)
Schritt 3: Versand der Originalunterlagen
Bitte senden Sie alle vollständig ausgefüllten Originalunterlagen postalisch an:
Universitätsklinikum Düsseldorf
Institut für Pathologie
„MTB-Modellvorhaben“ z. Hd. Frau Luc
Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf
(für interne UKD-Fälle bitte per Hauspost an Postfach 707 einreichen oder im vereinbarten MTB-MV-Unterlagen-Abholbereich ablegen)