Terminanfrage an die Phoniatrie und Pädaudiologie

Erstkontakt *

ja

nein

Name des Patienten *

Vorname des Patienten *

Straße, Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefonnummer (für evtl. Terminänderungen) *

E-Mail Adresse *

Geburtsdatum des Patienten *

Name und und Vorname des Hauptversicherten (wichtig bei Kindern) *

Gesundheitskasse *

gesetzlich

privat

Überweisender Arzt *

Mein Kind erhält: (wichtig für Terminvereinbarung) *

Logopädie

Ergotherapie

Frühförderung

Heilpädagogik

keine Therapie

versteht das Kind Deutsch? (wichtig für die Terminvereinbarung)

ja

nein

Trägt Ihr Kind Hörgeräte (spezielle Termine) *

ja

nein

Bekannte Vorerkrankungen oder Diagnosen *

nein

ja, welche?

Bekannte Vorerkrankungen oder Diagnosen

Neugeborenen-Hörscreening (siehe gelbes Untersuchungsheft)

beidseits auffällig

einseitig auffällig

beidseits unauffällig

Grund der Untersuchung/Überweisungsdiagnose? *

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