Klinische Diagnose

Klinische Differentialdiagnose

Die nachfolgend aufgeführten Untersuchungsparameter beziehen sich auf die zur Zeit im hiesigen Labor etablierten Methoden. Parameter, die mit "keine Diagnostik" angegeben sind, können teilweise über Kontakte mit anderen Laboratorien bestimmt werden. Im Einzelfall sind die Adressen der jeweiligen Laboratorien über die Tel-Nr. (0211-81-12397) in der Virologie zu erfragen. 

• Arthralgien und Arthritiden
• Erkrankungen des Auges
• Gastroenteritis
• Virusbedingte hämorrhagische Zystitis
• Exantheme/Enantheme
• Hepatitis
• Meningitis/Encephalitis
• Myokarditis
• Respiratorischer Infekt
• Virale Infektion des Neugeborenen
• Retrovirale Infektionen
• EBV-assoziierte Tumoren
• Hämorrhagisches Fieber 

Neben den unten genannten Erkrankungen gibt es noch bei einer Reihe von viralen Infektionen (Masern, Varizellen u.a.) "Begleitkonjunktivitiden

Da die unten genannten Infektionen als lokale Infektionen anzusehen sind, ist nur in Ausnahmefällen mit einer signifikanten serologischen Reaktion zu rechnen. Zum Nachweis einer Infektion mit Rota-, Adeno-, Astro, Noroviren ist daher nur die Stuhldiagnostik sinnvoll. 

a) Virusbedingte bläschenartige Veränderungen der Haut

b) Virusbedingte Exantheme der Haut ohne Bläschen 

c) virusbedingte Veränderungen der Mund-und Rachenhöhle

d) sonstige virusbedingten Veränderungen der Haut und Schleimhaut

Die gesamte Diagnostik der viralen Hepatitis einschließlich der Genomnachweise ist aus dem Serum möglich. Die Einsendung eines Serumröhrchens, gefüllt mit Vollblut, reicht dafür aus. Plasma kann beim HBs-Ag-Nachweis zu Teststörungen führen. Die Virusanzucht ist experimentell nur bei der Hepatitis A möglich, spielt aber auch dabei wegen der schweren Anzüchtbarkeit in der Diagnostik keine Rolle. 
Zu unterscheiden sind Viren, die primär in der Leber eine Infektion hervorrufen (Hepatitis A-G Virus) von Viren, die eine "Begleithepatitis" (CMV, EBV, HSV) verursachen. Da der Umfang der Diagnostik erheblich von der klinischen Fragestellung abhängt, sind Angaben zur Klinik dringend nötig. Um die Kosten zu beschränken, werden im Labor zuerst die screening-Parameter bestimmt und nur bei positivem Ergebnis weiterführende Untersuchungen durchgeführt. 
Sämtliche Antikörper und Antigennachweise werden mittels der ELISA-Technik bestimmt und sind in dringenden Fällen nach Rücksprache beschleunigt durchführbar. Die Genomnachweise (HBV-DNA, HCV-RNA, HGV-RNA) sind erheblich aufwendiger und werden nicht täglich durchgeführt. Die HBV-DNA wird als Parameter für das Therapiemonitoring quantitativ durchgeführt. Für das Monitoring der HCV-Infektion wird die HCV-RNA qualitativ oder quantitativ bestimmt werden. 
Die Infektion mit HEV ist in Zentraleuropa sehr selten und fast immer anamnestisch mit einem Aufenthalt in einem Endemiegebiet (Indien, Südamerika, Afrika) assoziiert.

a) Diagnostik der frischen viralen Hepatitis

b) Diagnostik der chronischen Hepatitiden

Unter den Viren, die eine "Begleithepatitis" hervorrufen können, ist an erster Stelle die Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus zu nennen: 
c) Diagnostik der "Begleithepatitiden"

Seit der Einführung der aktiven Impfung gegen Hepatitis A und B wird die Immunitätslage gegen HAV und HBV bestimmt. Während nach der HAV-Impfung der Erfolg nur qualitativ bestimmt werden muß, erfolgt dies nach der HBV-Impfung immer quantitativ. Nach HBV-Impfung sinken die Titer individuell unterschiedlich schnell ab. Zur Interpretation des Impftiters muß deshalb unbedingt der Zeitpunt der letzten erfolgten HBV-Imfung angegeben sein: 
d) Serologische Diagnostik vor und nach Hepatitis-Impfungen

Trotz Fortschritten in der Diagnostik bleiben immer noch ca. 50% der viralen Meningitiden ätiologisch ungeklärt! Zur serologischen Diagnostik sind parallele Entnahmen von Serum und Liquor geeignet. Direkter Virusnachweis im Liquor ist möglich mittels der Virusisolierung (VI) und wird zunehmend durch Virusgenomnachweise mittels PCR ergänzt. 

Die sicherste Diagnostik bei V.a. eine frische Poliomyelitis ist die Virusisolierung aus einem Rachenabstrich und einer Stuhlprobe. Die Frage nach Immunität gegen die drei Polio-Typen ist mit der Serumuntersuchung im Neutralisationstest zu beantworten. Wegen des großen Aufwands wird dieser Test nur bei wichtigen Indikationen durchgeführt. 
a) Virale Meningitiden

b) Virale Encephalititden, Encephalopathien, periphere Neuropathien, Paresen

Zu unterscheiden ist dabei die in der Tabelle aufgeführte Routine-Diagnostik von der invasiven Spezialdiagnostik, die oftmals von den kardiologischen Zentren in Eigenregie durchgeführt wird. Bei Myokardbiopsien kann vor allem bei dilatativen Myokarditiden mittels Virusgenomnachweis in vielen Fällen Cytomegalievirus, Coxsackievirus oder Adenovirus, nach Arbeiten der letzten Jahre auch Parvovirus B19, nachgewiesen werden. Da solche Infektionen bereits länger bestehen können, kann die serologische Diagnostik dabei unauffällig sein. 

Schnupfen, Pharyngitis, Laryngotracheobronchitits, Bronchitis, Bronchiolitis, Pneumonie. Für die Virusisolierung (VI) geeignete Materialien sind der Rachenabstrich, Rachenspülwasser, Bronchiallavage, Biopsien. 

a) Diagnostik der viralen respiratorischen Infekte und Pneumonien

Nachweis des Subtyps (insbesondere bei Adenoviren und Coxsackie/ECHO-Viren) ist nur bei direktem Virusnachweis möglich. Influenzaviren sind nur in Speziallaboratorien anzüchtbar. 
Bei Patienten, die unter Immunsuppression stehen, ist bei Verdacht auf eine Pneumonie neben den o.g. Infektionen zusätzlich mit Viren der Herpes-Familie (insbesondere CMV) zu rechnen, die nach Erstinfektion lebenslang im Orgnismus persistieren und reaktiviert werden können.

Hinweis:
Für die Differentialdiagnose respiratorischer Infekte hat das Institut für Virologie in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Mikrobiologie eine molekulare Schnelldiagnostik in Form einer Multiplex-PCR entwickelt, die folgende Erreger nachweisen kann: Influenza A/B, Parainfluenza 1,2,3, Coronavirus 229E, OC43 und NL63, RSV, HMPV, Adenoviren, Rhino/Enteroviren, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis. 

b) Diagnostik bei V.a. Pneumonie und unklarem Fieber unter Immunsuppression

Da die Serumabnahme sich bei Neugeborenen im Volumen erheblich beschränken muß, können oftmals nur Teile der angeforderten Untersuchungen durchgeführt werden. Wegen der Plazentagängigkeit der mütterlichen IgG-Antikörper und der Unsicherheit, mit der bei Neugeborenen spezifische IgM-Antikörper gebildet werden, sollte bei dringendem Verdacht auf eine Infektion die Virussiolierung (VI) oder der Virusgenomnachweis versucht werden. 

Die Diagnostik der retroviralen Infektionen umfaßt die beiden Typen des HIV sowie des HTLV. In beiden Fällen wird als Suchtest ein ELISA auf IgG-Antikörper durchgeführt, der nur bei positivem Ausfall durch einen Immunoblot bestätigt werden muß. Dies wird durch das Labor automatisch veranlaßt. 

Die HIV-Diagnostik umfaßt serologisch den Nachweis von Antikörpern gegen HIV1, HIV2 sowie der O-Variante. In dem als Suchtest verwendeten HIV-Combo-Assay wird zusätzlich das HIV-p24-Antigen nachgewiesen.  In seltenen Fällen kann nach Rücksprache versucht werden, eine vermutete diagnostische Lücke zusätzlich durch den Nachweis von HIV-RNA-Nachweis im Plasma zu schließen. Bei Neugeborenen von HIV-positiven Müttern ist wegen des Vorhandenseins der mütterlichen Antikörper im kindlichen Serum der Nachweis HIV-RNA im Plasma mittels PCR sinnvoll und notwendig. 
Zur Verlaufskontrolle eines HIV-Patienten wird die quantitative Bestimmung der HIV-RNA im Plasma durchgeführt (benötigte Plasmamenge sind mindestens 2 ml). Die genannten Parameter können auch im Liquor bestimmt werden. 
Die HTLV -Diagnostik umfaßt die beiden Subtypen 1 und 2. Das Vorkommen in Europa ist selten. Die mit dieser Infektion assoziierten Erkrankungen sind T-Zell-Leukämien (adulte T-Zell-Leukämie, kutane T-Zell-Lymphome), Mycosis fungoides, Sezary-Syndrom, Arthropathien. 

Die mit dem Epstein-Barr Virus assoziierten Tumoren sind das in manchen Gegenden Afrikas endemische Burkitt-Lymphom sowie das auch bei uns vorkommende Nasopharynxkarzinom. Die bei diesen Erkrankungen durchführbaren Antikörpernachweise gegen das EBV werden bis auf die EBNA-Ak alle quantitativ (IFT) bestimmt.

Die vier Serotypen des Dengue-Fieber-Virus sind in Südostasien und in der Karibik weit verbreitet. Symptome einer frischen Infektion sind Fieber, Kopfschmerzen und z.T. Hämorrhagien mit Schock-Symptomen. Zu beachten ist, daß früher durchgemachte Infektionen mit Dengue-Viren nicht schützen, sondern bei erneuter Infektion mit einem anderen Typ sogar schwerwiegender verlaufen können.