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Koronare Bypasschirurgie: Die am häufigsten durchgeführte Operation in der Herzchirurgie
Die koronare Bypasschirurgie ist weltweit die am häufigsten durchgeführte Operation in der Herzchirurgie. Mit ihr werden Patienten mit einer Koronaren Herzerkrankung (KHK) behandelt, bei denen durch Atherosklerose eine Verengung der Herzkranzgefäße (Koronararterien) mit daraus resultierender Blutminderversorgung des Herzmuskels entstanden ist. Das Prinzip der Operation ist es, mit Hilfe eines Bypasses (englisch für: Umleitung) Blut an der Verengung vorbei in die Koronararterien zu transportieren, um so eine wieder ausreichende Sauerstoffversorgung des Herzmuskels zu gewährleisten. Hierdurch kann bei fortgeschrittener KHK nachweislich das Risiko für einen Herzinfarkt verringert und die Überlebenszeit verlängert werden.
Die moderne Koronarchirurgie verfolgt Strategien, deren Ziele darin bestehen, den Erfolg der Operation zu verbessern, das Trauma und die Komplikationswahrscheinlichkeit zu reduzieren sowie die Langzeitergebnisse zu optimieren.
Auf dieser Seite geben wir Ihnen einen Überblick über den Einsatz und den Ablauf der koronaren Bypasschirurgie.
Unser Fokus in der koronaren Bypasschirurgie am Universitätsklinikum Düsseldorf liegt auf der Entwicklung und Anwendung individualisierter Revaskularisationskonzepte. Diese werden für jeden Patienten sowohl in unserem herzchirurgischen Team als auch mit unseren kardiologischen Partnern im Heart-Team diskutiert und erarbeitet. Unter Berücksichtigung der Patienten-spezifischen Erkrankungs-Konstellation wählen wir bei jeder Operation aus dem gesamten Spektrum der modernen Koronarchirurgie diejenigen Techniken, die das beste Revaskularisationsergebnis auf die schonendste Weise ermöglichen.
Neben klassischen Operationselementen kommen vor allem zur Minimierung des Operationstraumas und zur Optimierung der Bypassversorgung auch innovative Konzepte zum Einsatz. Hierbei beziehen sich Weiterentwicklungen zur klassischen Bypassoperation insbesondere auf die Graftauswahl, die Zugangswege und die Verwendung der Herz-Lungen-Maschine. Diese modernen Strategien werden in unserer Klinik konsequent eingesetzt und im Folgenden kurz erläutert.
Aufgrund klarer wissenschaftlicher Evidenz empfiehlt die aktuelle Leitlinie der europäischen Gesellschaften für Herzchirurgie und für Kardiologie (EACTS und ESC), dass nach Möglichkeit bei jedem Patienten die Arteria thoracica interna sinistra (linke Brustwandarterie, LITA, LIMA) zur Revaskularisation des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) verwendet werden soll. Dies hat vor allem auf die Langzeitergebnisse, insbesondere auf die Bypassoffenheitsrate nach 5 und 10 Jahren, einen positiven Effekt. Weiterhin wird empfohlen, für passende Patienten die Verwendung eines zusätzlichen arteriellen Bypasses (Arteria thoracica interna dextra (RITA, RIMA) oder Arteria radialis) anstelle einer Vene zu erwägen. Vor allem für jüngere Patienten werden daher multi-arterielle Revaskularisationskonzepte in Betracht gezogen, wobei auch andere Einflussfaktoren, wie z.B. der Stenosegrad (Ausmaß der Verengung) der Koronararterie, berücksichtigt werden müssen. Inwieweit sich ein solches Vorgehen auf das Outcome auswirkt, und welche Patienten tatsächlich davon profitieren können, untersuchen wir aktuell in der ROMA-Studie gemeinsam mit anderen im Bereich der Koronarchirurgie international renommierten Zentren.
Exemplarische Bypasskonfigurationen mit linkskoronar total-arterieller Revaskularisation.
Exemplarische Bypasskonfigurationen mit linkskoronar total-arterieller Revaskularisation.
Für die Präparation venöser Bypassgrafts ist in unserer Klinik die Technik der endoskopischen Venenentnahme (EVH, endoscopic vein harvesting) etabliert, welche es ermöglicht über einen einzigen Schnitt von nur 2-3 cm Länge das gesamte benötigte Venenmaterial aus einem Bein zu entnehmen. Dies ist nicht nur aus kosmetischen Erwägungen von Interesse, sondern reduziert auch nachweislich das Risiko für eine postoperative Wundinfektion. Die gleiche endoskopische Entnahmetechnik setzen wir auch für die Präparation der Arteria radialis am Unterarm ein (ERAH, endoscopic radial artery harvesting). Eine Animation zur endoskopischen Gefäßentnahme finden Sie hier; eine Übersichtsarbeit zur EVH erhalten Sie hier.
Der klassische Zugangsweg für eine koronare Bypassoperation ist die mediane Sternotomie mit vollständiger Durchtrennung des Brustbeins. Sie erlaubt die sichere Anlage von Bypässen an allen Seiten des Herzens.
Des Weiteren kann eine Bypassoperation bei geeigneter Anatomie über eine anterolaterale Minithorakotomie im vierten bis fünften Interkostalraum, also über einen kurzen Schnitt zwischen den Rippen ohne Durchtrennung eines Knochens, auf der linken Brustkorbseite erfolgen. Hierbei wird dann in der Regel die LIMA mit dem RIVA auf der Vorderwand des Herzens anastomosiert. Bei Patienten mit passenden Voraussetzungen können über eine Minithorakotomie zusätzlich auch noch weitere Koronararterienäste mit Bypässen versorgt werden. In unserer Klinik ist für letztere Operationstechnik auch die Präparation beider Brustwandarterien etabliert , welche nur in wenigen hochspezialisierten Zentren durchgeführt wird.
Für manche Patienten kann es von Vorteil sein, dass eine sog. Hybrid-Revaskularisation angewendet wird, bei der ein wichtiger Teil der Koronararterien durch eine minimal-invasive Bypassoperation versorgt wird, während andere Koronararterien mit Herzkathetertechnik behandelt werden. Ein derartiges Vorgehen wird in Heart-Team-Konferenzen mit unseren kardiologischen Partnern unter Berücksichtigung aller Patienten-individuellen Risiken geplant.
Aufgrund der Tatsache, dass sich die Koronararterien auf der Oberfläche des Herzmuskels befinden und bei einer Operation keine Herzinnenräume eröffnet werden müssen, ist es möglich, solche Eingriffe auch ohne den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchzuführen. Während beim Einsatz der HLM die Anastomosen (Gefäß-Gefäß-Verbindungen der Bypässe mit den Koronararterien) am mechanisch stillgestellten Herzen genäht werden können, werden bei der sog. Off-pump-Chirurgie (ohne Pumpe = ohne HLM) am schlagenden Herzen nur diejenigen Stellen mit speziellen Stabilisatoren stillgelegt, an denen die Anastomosen genäht werden müssen. Die Pumpfunktion des restlichen Herzmuskels hält dabei den Kreislauf des Patienten aufrecht. Die Komplexität dieser Technik erfordert neben hervorragender chirurgischer Expertise insbesondere die enge Zusammenarbeit eines intensiv geschulten Behandlungsteams bestehend aus Chirurgen, Anästhesisten, Kardiotechnikern und Pflegekräften.
Der Vorteil dieser technisch anspruchsvollen Operation besteht darin, dass typische Komplikationen eines HLM-Einsatzes verhindert werden können, wie insbesondere Organembolien (z.B. Schlaganfälle) durch mobilisierten Gefäßkalk, oder entzündliche und Gerinnungs-Aktivierung durch die körperfremden inneren Oberflächen der HLM. Im Hinblick auf die Verhinderung von Komplikationen ist neben der Frage nach dem Einsatz der HLM das Gesamtkonzept entscheidend. Wenn man beispielsweise bei verkalkter Hauptschlagader keine HLM einsetzt – um den Kalk nicht zu mobilisieren und damit das Schlaganfallrisiko zu reduzieren – sollten auch andere Manipulationen an der Hauptschlagader vermieden werden. Dass hierdurch das Schlaganfallrisiko drastisch reduziert werden kann, haben wir in einer Studie mit mehr als 15.000 Patienten gezeigt. Um verkalkte Gefäße zu identifizieren, stehen vor der Operation computertomographische und während der Operation Ultraschall-basierte Untersuchungstechniken zur Verfügung.
