Hornhauttransplantation (=Keratoplastik)
Im Folgenden erhalten Sie einen kleinen Überblick über die unterschiedlichen OP-Verfahren sowie ihre Vor- und Nachteile.
In der Augenheilkunde unterscheidet man zwischen perforierender und lamellärer Hornhauttransplantation (=Keratoplastik).
Perforierende Keratoplastiken
In der Augenklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf werden verschiedene Verfahren bei der Hornhauttransplantation angewendet. Dabei wird eine alle Hornhautschichten umfassende Spenderhornhautscheibe mit variabelm Durchmesser (meist 8mm) konzentrisch in ein Empfängerbett entsprechender Größe mit 2 fortlaufenden Nähten transplantiert. Die Verfahren unterscheiden sich lediglich durch die Zuschneidung mit einem Rundmesser (=Trepanation) der Spenderhornhaut und des Empfängerbettes.
- Der Handtrepan nach Franceschetti wird nur vom Operateur geführt. Dies setzt eine große Erfahrung voraus, da es hier leicht zur Verkantung beim Schneiden kommen kann und dadurch die Schnittränder nicht sauber sind. Dies kann zu Schwierigkeiten bei der Einheilung der Hornhaut und zur Beeinträchtigung der späteren Sehqualität führen. Der große Vorteil dieser Methode liegt in der variablen Bestimmung des Hornhautdurchmessers.
- Der Trepan nach Hessburg-Barron wird mittels leichtem Unterdruck am Auge fixiert. Dadurch ist die Gefahr von Verkantungen stark reduziert und es resultieren gleichmässige Schnittränder. Auch hierbei gibt es eine große Zahl möglicher Transplantationsdurchmesser.
- Beim geführten Trepan nach Krumeich (GTS) erhält man Schnittränder von sehr hoher Qualität. Allerdings ist man mit dem Durchmesser der Hornhaut sehr festgelegt, da nur ein Durchmesser pro Komplettgerät möglich ist.
Die Fäden bleiben bis zu 18 Monate in der Hornhaut, da die Wundheilung extrem langsam verläuft. Sie werden aber von den meisten Patienten als nicht störend empfunden. Nach der Keratoplastik muß das Auge engmaschig sowohl vom Haus-Augenarzt wie auch von Ärzten unserer Klinik nachuntersucht werden. Bei einigen Patienten ist eine Immunsuppression notwendig, die aber oft auch lokal als Augentropfen verabreichert werden kann.
Komplikationsmöglichkeiten
Astigmatismus
Durch schlechte Qualität der Schnittränder kann es zu einer so genannten "vertikalen Verkippung" des Transplantates kommen und so den Erfolg der Keratoplastik erheblich mindern. Diese Verkippung und die unterschiedlichen Krümmungen der Spender- und Empfängerhornhaut können zu einem hohen Astigmatismus führen. Diese kann aber oft mit Hilfe von Kontaktlinsen ausgeglichen werden.
Benetzungsstörung
Manche Patienten klagen nach einer Keratoplastik über ein trockenes Auge. Dabei kommt es zu einer verminderten Produktion von Tränenflüssigkeit. Dieses "Brennen" der Augen wird vom Patienten als sehr lästig empfunden, kann aber mit Tränenersatzmitteln gut behandelt werden.
Abstoßungsreaktion
Da die Hornhaut frei von Blut- und Lymphgefäßen ist, spricht man auch oft von dem "immunologischen Privileg". Anders als bei durchbluteten Organen wie Leber oder Herz kommt es hier nur selten (weniger als 5%) zu einer Abstoßungsreaktion durch das Immunsystem. Waren aber bereits schon Gefäße in die Empfängerhornhaut eingewandert, so erhöht sich das Abstoßungsrisiko deutlich. Man spricht dann von Hochrisiko-Keratoplastiken. Um das Abstoßungsrisiko zu mindern, wendet die Augenklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf das HLA-Matching an. Dafür werden vor der Operation beim Empfänger die Gewebetypen mit Hilfe einer Blutprobe bestimmt (=HLA-Typisierung). Da etwa 90% der Hornhautspender der Lions Hornhautbank NRW typisiert werden, kann so ein Spender gefunden werden, der den gleichen oder sehr ähnlichen Gewebetypus aufweist. Trotzdem müssen Hochrisiko-Keratoplastik-Patienten nach der Operation mit einer Immunsuppressionstherapie rechnen. Da nicht alle Gewebetypen gleichmäßig in der Bevölkerung verteilt sind, kann es zu erheblichen Wartezeitverlängerungen kommen.
Lamelläre Keratoplastiken
Bei der lamellären Keratoplastik werden nur einzelne Schichten der Hornhaut beim Patienten ersetzt. Dies hat den Vorteil, dass nur erkrankte Hornhautschichten entfernt werden und somit das gesunde Gewebe des Patienten erhalten bleibt.
DMEK und DSAEK
Bei der und DMEK (=Descemet membrane endothelial keratoplasty) und DSAEK (=Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty) werden die inneren Schichten der Hornhaut ersetzt. Zu den inneren Schichten gehören die Descemetmembran und die darauf befindlichen Endothelzellen. An der Universitätsaugenklinik Düsseldorf wird mittlerweile vorwiegend das DMEK-Verfahren angewandt.
Bei der Operation erfolgt ein wenige Millimeter breiter Tunnelschnitt in die Hornhaut. Dann wird die Descemetmembran mit einem Haken auf der Hornhautinnenseite vom Stroma gelöst. Das Spendergewebe wird entweder bei der DSAEK mit Hilfe eines Hornhaut-"Hobels" (Mikrokeratom) mit einer feinen Stromaschicht oder bei der DMEK als reines Descemet-Endotheltransplantat per Hand präpariert. Bei beiden Verfahren wird das Spendergewebe als Rolle durch den Tunnel in die Vorderkammer eingebracht und mit einer Luftblase in der Vorderkammer an das Stroma gedrückt. Dazu ist es erforderlich, dass der Patient postoperativ eine strenge Rückenlage einnimmt. Diese sollte am OP-Tag und ersten postoperativen Tag eingehalten werden.
Diese Operationsverfahren bieten sich bei der Mehrzahl der Patienten an, die unter einem isolierten Endothelschaden leiden, wie z. B. bei Fuchs-Hornhautendotheldystrophie, pseudophaker bullöser Keratopathie oder einer Keratopathie bei Pseudoexfoliationssyndrom leiden.
Der Vorteil gegenüber der perforierenden Keratoplastik liegt in der Vermeidung von Oberflächenproblemen, einer geringeren Hornhautverkrümmung, einem reduzierten Abstoßungsrisiko sowie in der schnelleren Rehabilitation des Patienten nach dem Eingriff.
Komplikationsmöglichkeiten
Dislokation der Descemetmembran
Da die eingebrachte Spender-Descemetmembran nicht angenäht wird, kann es zu einer Ablösung (=Dislokation) des Gewebes kommen. Durch eine erneute Injektion von Luft in die Vorderkammer kann die Dislokation rückgängig gemacht werden. Das Risiko für eine solche Ablösung liegt laut Literatur bei 1-30%.
Die Präparation und Implantation über den Tunnel können die Qualität des Hornhautendothels mehr als bei der perforierenden Keratoplastik beeinflussen. Daher kann bei diesen Verfahren häufiger ein Transplantataustausch im weiteren Verlauf notwendig werden.
DALK
Bei der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik werden alle Gewebeschichten der Hornhaut, mit Ausnahme der Descemetmembran, mit den darauf befindlichen Endothelzellen entfernt.
Bei der Operation wird die Descemetmembran z. B. mit Hilfe einer injizierten Luftblase („big bubble“) von der restlichen Hornhaut getrennt. Die oberen Schichten werden dann abpräpariert und das Spendermaterial aufgenäht.
Dieses Operationsverfahren bietet sich bei Patienten an, bei denen ein Keratokonus oder oberflächliche Hornhautnarben diagnostiziert werden. Bei diesen Erkrankungen ist das Endothel in der Regel gesund und muss nicht ausgetauscht werden. Diese Patienten machen ca. 35% aller Hornhauterkrankungen aus.
Die Visusergebnisse sind ähnlich oder auf grund einer zarten Narbe in der Sehachse zwischen Transplantat und patienteneigenem Gewebe nur gering schlechter als bei der perforierenden Keratoplastik, allerdings hat man hier den Vorteil, dass die eigenen Endothelzellen erhalten bleiben. Da die Immunreaktion im Auge überwiegend durch das Einbringen fremder Endothelzellen ausgelöst wird, kann bei einer DALK das Abstoßungsrisiko deutlich gemindert werden.
Komplikationsmöglichkeiten
Akzidente Perforation
Während der Operation kann es zu einer Schädigung der Descemetmembran kommen. In diesem Fall wird dann die gesamte Empfängerhornhaut entfernt und durch eine neuen Hornhaut in Form einer perforierenden Keratoplastik ersetzt. In der Literatur wird dieses Risiko mit 20-50% beschrieben.
Lockerung des Fadens und Wundheilungsstörungen
Im Verlauf des Wundheilungsprozesses kann es zu Fadenlockerungen oder zur Störung der Heilung kommen. Durch engmaschige Kontrollen, ähnlich wie bei der perforierenden Keratoplastik, beim Haus-Augenarzt und in der Klinik können daraus entstehenden Folgen frühzeitig verhindert werden.
