Mitral-/ Trikuspidalklappenprogramm

Die Mitralklappe sitzt zwischen linkem Vorhof und linker Hauptkammer und wirkt als Ventil, das den Blutfluss nur in eine Richtung zulässt. Sie besteht aus zwei Klappensegeln, die über Sehnenfäden an sog. Papillarmuskeln in der Herzkammer verankert sind. Diese Sehnenfäden verhindern, dass die Klappensegel bei Klappenschluss im Rahmen der Kontraktion der Hauptkammer in den Vorhof zurückschlagen.
So öffnet sich die Klappe während der Entspannungsphase der Kammer (Diastole) in Richtung der Kammer und lässt Blut aus dem Vorhof einströmen. Während der Kontraktion der Kammer (Systole) schließt sie, um einen Rückfluss in den Vorhof zu verhindern und somit einen gerichteten Blutfluss zu ermöglichen (Ventilfunktion).

Erkrankungen der Mitralklappe sind vor allem die Mitralklappeninsuffizienz (Undichtigkeit) und die Mitralklappenstenose (Verengung).

Es ist essenziell, nach morphologischen und funktionellen Kriterien für jeden einzelnen Patienten das für ihn richtige Therapieverfahren auszuwählen. Dazu gehört in vielen Fällen auch, sich nicht nur auf die Therapie der Herzklappe zu beschränken, sondern auch die mögliche zugrundeliegende kardiologische Grunderkrankung zu behandeln. Für Patienten, die aufgrund ihrer Begleiterkrankungen ein hohes OP-Risiko haben, stehen in unserer Klinik für Kardiologie verschiedene etablierte Verfahren zur Behandlung zur Verfügung. Abhängig von der Pathogenese der Klappenerkrankung und anatomischen, morphologischen und funktionellen Aspekten wird für jeden einzelnen Patienten ein entsprechendes individuelles Klappenverfahren ermöglicht. 

Die Mitralklappeninsuffizienz zählt zu den weitverbreitetsten Herzklappenerkrankungen. Die Prävalenz der Mitralklappeninsuffizienz steigt vor allem bei älteren Patienten exponentiell an.
Bei der Mitralinsuffizienz schließen die Segel nicht mehr dicht, so dass ein Teil des Blutes beim Zusammenziehen der linken Herzkammer zurück in den Vorhof fließt.
Dies führt zu einem verminderten Auswurf des Blutes in den Körperkreislauf, einer erhöhten Volumenbelastung der Hauptkammer durch entstehendes Pendelvolumen sowie zu Blutstau im Lungenkreislauf und verursacht oft Luftnot, Leistungseinschränkung und verminderte Belastbarkeit.

Die Mitralinsuffizienz kann primär durch degenerative Veränderungen der Klappensegel (z.B. Verschleiß, Klappenfehler) entstehen, oder sekundär infolge einer Erweiterung der linken Herzkammer (z.B. nach Herzinfarkt oder bei einer Herzmuskelerkrankung) oder des linken Vorhofs (typischerweise im Rahmen von bestehendem Vorhofflimmern). Hierbei ist der Klappenapparat zwar intakt, es kommt jedoch auf Grund des erweiterten Ventrikels oder Vorhofs zur Dilatation des Klappenrings (Annulus) sowie verstärkter Zugspannung auf den Halteapparat und somit unvollständigem Klappenschluss (sog. funktionelle Mitralklappeninsuffizienz). 

Transkatheter Edge-to-Edge Repair (TEER): Bei diesem Verfahren im Rahmen der Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz werden mittels Katheter kleine Clips an den Klappensegeln angebracht, die wie Klammern wirken. Beispiele sind der MitraClip (Fa. Abbott) oder das PASCAL-System (Fa. Edwards). Durch Einsetzen eines oder mehrerer Clips im Bereich der undichten Segel verkleinert man die Öffnung zwischen den Segeln und verbessert den Schluss der Klappe. Dadurch verringert sich der Rückfluss in den Vorhof. Der Eingriff erfolgt minimalinvasiv im Rahmen eines Dämmerschlafs über einen Katheterzugang in der Leiste sowie unter Ultraschallkontrolle des schlagenden Herzens. Eine Vollnarkose ist bei diesem schonenden Verfahren nicht Notwendigkeit und das Krankenhaus kann meist nach wenigen Tagen (3-5 Tage) wieder verlassen werden.

Kathetergestützer Klappenersatz: Transkatheter-Mitralklappenimplantation, TMVI: Bei Patienten, die bereits eine biologische Mitralklappenprothese erhalten haben, kann es im Verlauf zu einer Degeneration dieser Klappe kommen – typischerweise Verkalkung, Fibrosierung oder strukturelle Klappenveränderungen, sodass eine erneute Stenose oder auch Insuffizienz entsteht.
Früher wäre hier meist eine erneute herzchirurgische Operation (Re-Klappenersatz) notwendig gewesen, was mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden ist, gerade bei älteren Patienten.
Die Transkatheter-Mitralklappenimplantation (TMVI) stellt dafür heute eine schonendere Option dar. Hierbei wird über einen Katheterzugang eine neue Herzklappe in die degenerierte Mitralklappenprothese eingesetzt. Die neue Klappe wird so positioniert, dass sie innerhalb des bestehenden Prothesenrings verankert wird, also die alte Bioklappe überdeckt und ersetzt. Diese Prozedur wird ebenso unter einer Sedierung („Dämmerschlaf“) durchgeführt, ohne Notwendigkeit einer Vollnarkose mit künstlicher Beatmung. Die operative Eröffnung des Brustkorbs und ein damit ebenso verbundener längerer Krankenhausaufenthalt entfällt in den meisten Fällen. 

Edwards Sapien M3: Die Sapien M3-Prothese ist eine Herzklappenprothese, die komplett über einen Katheter eingesetzt wird. Sie richtet sich an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Mitralklappeninsuffizienz, bei denen eine operative Versorgung mit einem zu hohen Risiko einhergeht – hierfür ist die M3-Prothese eine schonende Alternative.
Beim Eingriff wird ein dünner, flexibler Schlauch über eine Vene in der Leiste zum Herzen eingeführt. Über diesen Katheter wird in einem zweischrittigen Prozess nach Anbringung eines stabilen ringförmigen Ankers im Bereich der alten undichten Herzklappe die neue biologische Ersatzklappe eingebracht und verankert; die neue Klappe entfaltet sich dort und ersetzt die kranke Mitralklappe vollständig.

Abbott Tendyne-Systrem: Das Tendyne-System ist eine Katheterklappe, die vor für Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz- oder Stenose gedacht ist. Das Tendyne-System ist seit 2020 in Anwendung und speziell für Hochrisikopatienten entwickelt worden.
Über einen kleinen Schnitt zwischen den Rippen wird ein Zugang zum Herzen/Herzspitze geschaffen. Durch diesen Zugang wird das Herz jedoch nicht vollständig geöffnet; es schlägt weiter und es ist keine Herz-Lungen-Maschine notwendig. Über diesen Schnitt kann ein Katheter mit neuer Herzklappe direkt zur erkrankten Mitralklappe vorgebracht werden. Die Klappenprothese ist über ein dünnes Befestigungsband mit einem kleinen Anker an der Herzspitze verbunden; dies sorgt für einen sicheren Sitz.

Carrillon-System: Das Carillon-System ist ein kleines, ringförmiges Implantat, das bei einer undichten Mitralklappe eingesetzt wird. Über einen dünnen Katheter wird es in eine Vene am Herzen neben der Klappe vorgeschoben. Dort zieh die Spange den Klappenrand sanft zusammen, sodass die Klappensegel wieder besser schließen können und die Undichtigkeit reduziert wird.

Ballonvalvuloplastie (Ballonkatheter): Diese Methode wird bei einer Mitralklappenstenose angewendet. Ein spezieller Ballonkatheter wird in die verengte Klappe eingeführt und kurz aufgeblasen, um den engen Klappenring zu weiten. Da die Klappe dabei in ihrer Öffnung gestreckt wird, kann im Anschluss hieran erneut mehr Blut durchfließen. Dieses Verfahren eignet sich bei moderater bis mäßiger Verkalkung der Klappe und ohne begleitende hochgradige Mitralklappeninsuffizienz. Bei schwersten Verkalkungen ist meist ein operativer Klappenersatz notwendig.

Die Trikuspidalklappe befindet sich zwischen rechtem Vorhof und rechter Herzkammer. Sie besteht aus drei Segeln (Zipfeln), die über Sehnenstränge an den Papillarmuskeln im rechten Ventrikel befestigt sind. Vergleichbar mit der Mitralklappe ist ihre Aufgabe, während der Systole der rechten Kammer einen Rückfluss des Blutes in den Vorhof zu verhindern. Dazu schließen sich die Klappensegel, wenn der Druck in der Kammer ansteigt. In der darauffolgenden Erschlaffungs-phase (Diastole) öffnet sich die Trikuspidalklappe wieder, damit der rechte Ventrikel mit sauerstoffarmem Blut aus dem Vorhof gefüllt werden kann. Erkrankungen der Trikuspidalklappe sind seltener als bei der Mitralklappe. Am häufigsten ist die Trikuspidalklappeninsuffizienz (Undichtigkeit). Dabei schließen die Segel während der Systole nicht mehr richtig, so dass Blut in den rechten Vorhof zurückströmt. Eine isolierte, angeborene Trikuspidalinsuffizienz ist selten. Meist ist sie sekundär, zum Beispiel Folge einer Erweiterung der rechten Herzkammer (z.B. durch Lungenhochdruck oder Herzschwäche links), oder des rechten Vorhofes (bei Vorhofflimmern), durch die die Klappenöffnung überdehnt wird. Selten kann es auch durch einliegende Devices (CIED) wie beispielsweise Herzschrittmacher oder interne Defibrillatoren zur einer Schlussunfähigkeit der Trikuspidalklappe kommen.

Eine Trikuspidalstenose (Verengung) ist sehr selten und tritt fast immer gemeinsam mit anderen Klappenerkrankungen (z.B. Mitralklappenstenose) auf.

Transkatheterer Trikuspidalklappenersatz (EVOQUE-System): Für Patienten mit hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz freuen wir uns seit dem Jahre 2023 zur Therapie den EVOQUE-Klappenersatz (Fa. Edwards Lifesciences) anbieten zu können. Dieses System ermöglicht den vollständigen Ersatz der Trikuspidalklappe über einen Katheterzugang über die Leiste und damit eine weitaus schonendere Variante als der operativ-chirurgische Klappenersatz.
Der Katheter wird meist über die Leistenvene eingesetzt und bis zur erkrankten Trikuspidalklappe vorgeschoben. Dort wird die neue Klappe in Position gebracht und so verankert, dass sie die Funktion der undichten Klappe übernimmt. Die Evoque-Prothese besteht aus einem Gewebeventil in einem stabilen Metallgerüst, das sich genau an die Anatomie der Trikuspidalklappe anpasst.
So kann der Rückfluss zuverlässig gestoppt werden. Der Eingriff wird unter Röntgendurchleuchtung und Ultraschallkontrolle am schlagenden Herzen durchgeführt. Das Evoque-Verfahren ist vor allem für Patienten gedacht, bei denen eine klassische Operation zu gefährlich wäre und hat sich in Studien bereits als wirksame und sichere Alternative bewährt. Nach dem Eingriff bessern sich die Beschwerden und die Lebensqualität häufig deutlich und viele Patienten können schneller wieder aktiv am Alltag teilnehmen.