Anmeldung zur Peritonealdialysesprechstunde

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Nachricht umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Ergänzend bitte unbedingt folgende Unterlagen hochladen:
(Falls Upload nicht möglich, bitte unbedingt per Fax an 0211-81-19797 senden)

Sollten Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag Ihrer Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann und informieren Sie die Patientin bzw. den Patienten bitte über die Möglichkeit, unsere Datenschutzinformation unter https://www.uniklinik-duesseldorf.de/datenschutz zur Kenntnis nehmen zu können.

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