Behandlungsprinzipien bei Thrombosen und Blutungen

Behandlungsprinzipien bei Thrombosen

Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen. Bei frischen, also erst kürzlich (innerhalb weniger Tage) aufgetretenen Thrombosen im tiefen Venensystem (Oberschenkel und Becken) gilt zunächst prinzipiell zu entscheiden, ob eine Operation zur Entfernung des Thrombus (Thrombektomie) oder eine gerinnselauflösende Therapie (Thrombolyse) angezeigt ist. Kommen beide Behandlungsverfahren z.B. auf Grund des Alters der Venenthrombose und ihrer Lokalisation oder wegen vorhandener Gegenanzeigen (Kontraindikationen) nicht in Betracht, ist der Einsatz gerinnungshemmender Medikamente (Antikoagulanzien) Methode der Wahl. Zu den Antikoagulanzien gehören Heparine und Cumarine. Die Akuttherapie wird mit Heparinen, die Langzeitbehandlung mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarinen, z.B. Marcumar) durchgeführt. Beide Substanzgruppen hemmen bestimmte Gerinnungsfaktoren, allerdings nach einem unterschiedlichen Wirkprinzip. Neuerdings stehen für gesonderte Indikationen auch Hemmstoffe zur Verfügung, die spezifisch nur gegen einen Gerinnungsfaktor gerichtet sind, also selektiv hemmen. Heparin wird intravenös oder subkutan (ins Unterhautbindegewebe) gespritzt, Cumarin oral verabreicht. Als gerinnungshemmende Substanzen verhindern Heparin und Cumarin die Größenzunahme bestehender Thrombosen und beugen einem Wiederauftreten neuer Thrombosen vor (Rezidivthrombosen). Der Einsatz von Heparin und Cumarin ist – auf Grund ihrer gerinnungshemmenden Wirkung – mit einem dosisabhängigen Blutungsrisiko verbunden. Je höher die Dosis, um so höher das Blutungsrisiko. Die Dosierung von Heparin und Cumarin muss daher individuell gesteuert werden. Hierzu stehen geeignete Labortests zur Verfügung. Ergänzend zur medikamentösen Behandlung werden Kompressionsstrümpfe verordnet, die genau angepasst sein müssen.

Thromboseprophylaxe. Heparine oder Cumarine werden gleichfalls zur Vorbeugung von Venenthrombosen und Embolien eingesetzt. Auch hierbei muss die Dosierung in den meisten Fällen genau kontrolliert und gesteuert werden. Die jeweilige Dosierung richtet sich nach der individuellen Thrombosegefährdung des einzelnen Patienten. Wir sprechen daher von einer individuell risikoadaptierten Thromboseprophylaxe. Allen Patienten, die längerfristig (d.h. mehr als sechs Monate) mit Marcumar behandelt werden, bieten wir ein Schulungsprogramm zur sog. INR-Selbstbestimmung nach der CoaguChek-Methode an. Einzelheiten hierzu finden Sie unter Gerinnungsselbst-Management. Übrigens: Cumarin (Marcumar) darf nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Medikamente der Wahl sind hier Heparin oder heparinähnliche Substanzen, die allesamt subkutan verabreicht werden.

Thrombosen im arteriellen Gefäßsystem. Bei arteriellen Durchblutungsstörungen werden - aufgrund ihres andersartigen Entstehungsmechanismus im Vergleich zu Venenthrombosen - in erster Linie Medikamente eingesetzt, welche die Funktion der Blutplättchen (Thrombozyten) hemmen bzw. deren Aktivität herabsetzen. Prototyp eines Plättchenfunktionshemmers ist Aspirin, sein Wirkstoff heißt Acetylsalicylsäure (ASS). Acetylsalicylsäure ist in einer Vielzahl an schmerz- und fiebersenkenden Medikamenten enthalten. Daneben wirken auch Antirheumatika (Diclofenac, Voltaren, Ibuprofen, Indometacin und sog. COX-2-Inhibitoren) plättchenfunktionshemmend. Neben Aspirin wird seit einigen Jahren auch Clopidogrel (Iscover, Plavix) gezielt zur Plättchenfunktionshemmung verordnet. Bei akutem Koronararterienverschluss, drohendem Herzinfarkt bzw. akutem Koronarsyndrom und Behandlungen mit Gefäßstützen ("Stents") werden Aspirin und Clopidogrel auch in Kombination gegeben. Der Wirkmechanismus beider Substanzen auf die Plättchenfunktionshemmung ist unterschiedlich. Eine Nebenwirkung beider Medikamente besteht ebenfalls in einer erhöhten Blutungsgefährdung. Von den Akutbehandlungen sind Situationen abzugrenzen, in denen Aspirin oder Clopidogrel bei einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zur Vorbeugung eines weiteren Herz- oder Hirninfarkts verordnet werden (Sekundärprophylaxe).

Behandlungsprinzipien bei Blutungen

Je nach Schweregrad der Blutungszeichen und sonstigen Symptome unterscheiden wir zwischen einer Blutungsneigung (z.B. spontanes Nasen- und Zahnfleischbluten, verzögerte Blutstillung nach banalen Schnittverletzungen, "blaue Flecken" = Hämatome, verstärkte und verlängerte Menstruationsblutungen bei Frauen), also leichten (= latenten) Blutungen und schweren (= manifesten) Blutungen mit deutlichem Blutverlust nach innen (Organblutungen) oder außen. Entsprechend dem Aufbau des Hämostasesystems können Blutungen durch Störungen der Plättchen (= Thrombozyten), der Gerinnung, der Gefäße oder durch Kombinationsdefekte hervorgerufen werden. Die Ursachen der verschieden Störungen in Bezug auf zugrunde liegende Krankheiten können vielfältig sein. Daneben sind es Medikamente, die eine Blutungsneigung verstärken oder gar manifeste Blutungen auslösen.

Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad und Lokalisation der Blutung, Art und Ausmaß des Hämostasedefekts (Welche Komponente ist betroffen? Liegt ein Einzel- oder Kombinationsdefekt vor?), nach der bestehenden Grunderkrankung und ihrer bisherigen Therapie. Bestehen Hinweise auf eine medikamentös bedingte Blutung, haben wir zu prüfen, ob eine Überdosierung vorliegt und ob das betreffende Medikament abgesetzt werden muss. Gerade in solchen Fällen bewährt sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die Absprache mit den bisher behandelnden Ärzten ist unerlässlich.

Bei leichter Blutungsneigung und zur Vorbeugung von Blutungen bei anstehenden operativen Eingriffen, etwa vor einer Zahnextraktion, kommen bei Patienten mit einem von-Willebrand-Syndrom Typ 1 oder Patienten mit milder Hämophilie A Medikamente (Desmopressin, Minirin, Antifibrinolytika) zum Einsatz, die das Hämostasepotenzial, also die Blutstillung, anheben.

Bei schweren, ausgedehnten, gar lebensbedrohlichen Blutungen muss unverzüglich gehandelt werden. Zur Versorgung derartiger Notfälle verfügt das Institut nicht nur über die erforderliche ärztliche Kompetenz und Logistik, sondern in seinem Kernbereich mit der Transfusionszentrale auch über das komplette Arsenal an Blutkomponentenkonserven. Die Transfusionszentrale befindet sich im Gebäudekomplex des Zentrums für Operative Medizin I (Chirurgie) in unmittelbarer Nähe zu den Operationsabteilungen und der Intensivstation. Außerdem steht uns in Form eines aktivierten Faktor VII-Konzentrats (NovoSeven) ein hochwirksames Präparat zur Verfügung, das die Blutgerinnung fördert und damit die akute Blutungskomplikation zu beherrschen hilft.