Anmeldung zur Shuntsprechstunde ǀ UKD

Anmeldung zur Shuntsprechstunde

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Nachricht umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Anmerkung an den Zuweiser: Stattgehabte Bildgebung bzgl. der Fragestellung bitten wir als CD zum vereinbarten Termin mitzugeben.

Vorname der Patient*in *

Nachname der Patient*in *

Geburtstag der Patient*in *

Name der ärztlichen Kontaktperson

Telefon-Nr. der ärztlichen Kontaktperson

Name der pflegerische Kontaktperson

Telefon-Nr. der pflegerischen Kontaktperson

Aktuelle Fragestellung

Anmeldung Demers-Katheter *

nein

Shunthistorie

Besiedlung mit isolationspflichtigen Erregern *

nein

Isolationspflichtige Erreger, wenn ja welche?

Ergänzend bitte unbedingt folgende Unterlagen hochladen:
(Falls Upload nicht möglich, bitte unbedingt per Fax an 0211-81-19797 senden)

Dateiupload - Arztbrief

Pflichtfelder
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Mir liegt die vom Patienten erteilte Befugnis vor, seine/ihre Daten an das UKD zu übermitteln.

Hier können Sie den Datenschutzhinweis einsehen.