Porphyrien

Definition 

Porphyrien sind erbliche Stoffwechselkrankheiten, bei denen Defekte in der Synthese des roten Blutfarbstoffs Häm vorliegen. Man unterscheidet die akuten hepatischen Porphyrien von den chronischen, in der Regel kutanen Porphyrien. Im Hinblick auf die Diagnostik besteht eine enge Kooperation mit dem Porphyrielabor der Hautklinik.

Ätiologie/Pathogenese

Die Hämsynthese ist eine Abfolge von 8 Reaktionsschritten, für die jeweils ein eigenes Enzym verantwortlich ist. Für 7 Enzyme sind Defekte bekannt. Je nach betroffenem Schritt kommt es zur Ansammlung verschiedener spezifischer Zwischenprodukte, die für die charakteristischen Symptome der einzelnen Porphyrien verantwortlich sind.

Symptome/Klinik 

Die Porphyrien können in zwei unterschiedliche Formen eingeteilt werden. Man unterscheidet die akuten Porphyrien, bei denen schubweise akute Bauchschmerzen zusammen mit neurologischen Ausfällen auftreten (sogenannte neuro-viszerale Form). Typisch ist der rötliche Urin während den akuten Schüben. Die häufigste akute Porphyrie ist die akute intermittierende Porphyrie (AIP).

Bei den nicht-akuten Porphyrien steht eine Beteiligung der Haut im Vordergrund. Durch die sich in der Haut anreichernden Zwischenprodukte wird die Haut sensibler für Licht. Dies hat typische Veränderungen wie Bläschen- und später Narbenbildung zur Folge, die mit einer Latenz zur Sonnenexposition auftreten (sogenannte kutane Form). Eine Ausnahme ist die erythropoetische Protoporphyrie, bei der eine akute phototoxische Reaktion bereits Minuten nach Lichtexposition auftritt und die sich durch Schmerzen, Brennen, Juckreiz, Rötung, Schwellung und Blasenbildung an der Haut äußert.

Bei zwei Porphyrienformen, der hereditären Koproporphyrie und der Porphyria variegata, können sowohl akute neuroviszerale als auch chronisch kutane Symptome auftreten.

Eine weitere Unterteilung unterscheidet nach dem Hauptbildungsort der Zwischenprodukte der Häm-Synthese zwischen hepatischen Porphyrien (Hauptbildungsort in der Leber) und den erythropoetischen Porphyrien (Hauptbildungsort im Knochenmark).

Diagnose

Porphyrien sind komplexe Erkrankungen, die auch den erfahrenen Arzt oftmals vor große Schwierigkeiten in der Diagnostik stellen. Die primäre Diagnostik richtet sich danach, ob eine akute neuroviszerale oder eine primär kutane Form einer Porphyrie vorliegt. Um eine Diagnose zu stellen, erfolgen zunächst Untersuchungen von Blut und Urin.

Bei Verdacht auf eine akute Porphyrie erfolgt eine Bestimmung der Porphyrinvorläufer Aminolävulinsäure (ALA) und Porphobilinogen (PBG) sowie der Gesamtporphyrine im Urin. Die sollte möglichst in einer Phase stattfinden, in der Beschwerden vorhanden sind, da die Werte im Verlauf rasch in den Normbereich abfallen können. Liegt eine Porphyrie vor, so sind diese Werte erhöht. Zur weiteren Unterscheidung müssen gegebenenfalls auch die Porphyrine im Stuhl untersucht werden.

Wichtig ist die lichtgeschützte Verpackung der Proben z.B. mit Aluminiumfolie. Eine normale oder nur grenzwertige Ausscheidung von ALA und PBG im Urin schließt eine akute Porphyrie als Ursache von akuten klinischen Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Ein wichtiger klinischer Hinweis für eine akute Porphyrie kann der typische nachdunkelnde, rötliche Urin sein. Dieser Befund tritt aber nicht bei allen Patienten auf. Der Urin sollte dabei ca. 30 Minuten stehen gelassen werden, bevor der Befund erhoben wird.

Therapie 

Akute Porphyrien 

Bei schweren Attacken und gesicherter Diagnose wird eine Therapie mit Hämarginat durchgeführt. Außerdem sollte eine ausreichende Gabe von Kohlenhydraten (4-5g/kg KG/d) erfolgen. Je nach Zustand des Patienten kann dies oral, per Nasensonde oder intravenös gegeben werden. Die orale Kohlenhydratgabe kann z.B. mit Maltodextrinlösung (25%) erfolgen. Auch bei asymptomatischen Verläufen der AIP sollte eine regelmäßige Untersuchung (1-2x pro Jahr) in einem Leberzentrum erfolgen, da bei dieser Erkrankung, wie auch bei der PCT, ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Lebertumors vorliegt.

Nichtakute Porphyrien 

Bei den nichtakuten Porphyrien stehen die kutanen Symptome im Vordergrund. Grundsätzlich gilt, dass die Patienten eine direkte Exposition der Haut gegenüber UV-Licht vermeiden sollten. Bei der Porphyria cutanea tarda (PCT) reduziert eine Aderlasstherapie die übermäßige Eisenspeicherung und führt so zu einer Verbesserung der Symptome. Ein weiterer Therapieansatz besteht in der Gabe des Antimalariamittels Chloroquin.

Für die Porphyria variegata und die hereditäre Koproporphyrie existieren keine spezifischen Therapien zur Behandlung der kutanen Symptome. Dementsprechend stehen hier ein adäquater Lichtschutz mit den oben genannten Maßnahmen und die Prophylaxe akuter Schübe im Vordergrund.

In der Behandlung der Erythropoetischen Protoporphyrie kann durch die Gabe von Betacaroten eine wirkungsvolle Reduktion der Photosensitivität erfolgen, welches in den Monaten von Februar bis Oktober täglich  eingenommen wird.

Links: 

European Porphyria Initiative (EPI): www.porphyria-europe.com