Online-Terminvergabe HNO

Name *

Vorname *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail Adresse *

Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Gesundheitskasse (... , falls gesetzlich versichert)

Kurze Beschreibung Ihrer Beschwerden

Einwilligung Gesundheitsdaten / Widerruf Gesundheitsdaten *

Einwilligung zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten: Hiermit willige ich freiwillig in die Verarbeitung aller meiner hier erfassten Daten - inklusive der Gesundheitsdaten - ein, um die Bearbeitung meines Anliegens zu ermöglichen und mir eine Antwort zukommen zu lassen. Ich kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen. Bis zum Widerruf erfolgte Verarbeitungen bleiben rechtmäßig. Weitere Informationen enthält die am Seitenende unter Datenschutz verlinkte Datenschutzerklärung, die zur Kenntnis genommen werden kann.

Wenn Sie eine bereits erteilte Einwilligung widerrufen möchten, können Sie das hier tun: Hiermit widerrufe ich die von mir über das Kontaktformular erteilte Einwilligung zur Verarbeitung meiner Daten. Mir ist bekannt, dass mein ursprüngliches Anliegen dann nicht mehr bearbeitet werden kann, sofern nicht ein anderer Umstand die Verarbeitung rechtfertigt. Ich bestätige, dass ich die meine Person identifizierenden Daten (Name, Geburtsdatum, E-Mail-Adresse etc.) genauso wie bei der Erteilung der Einwilligung eingegeben habe. Andernfalls kann eine Zuordnung nicht erfolgen, sodass der Widerruf vom UKD nicht bearbeitet werden kann.

Pflichtfelder
* = Pflichtfelder (Die mit "*" markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.)

Hier können Sie den Datenschutzhinweis einsehen.